Bab 1 — Kredensial & Kompetensi

Referensi: Bab 1, hal. buku 3–12.

Mengapa kredensial menentukan hasil

• Karotid menangani organ yang sangat sensitif: kesalahan atau komplikasi kecil berdampak katastrofik.
• Luaran pasien membaik seiring pengalaman operator — kurva pembelajaran terdokumentasi.
• Jumlah, hasil, dan luaran prosedur tiap operator wajib terkuantifikasi dan tersedia untuk direview.
• Komite Quality Assurance institusi bersifat multidisiplin, termasuk anggota yang tidak melakukan intervensi.
• Komite berwenang merekomendasikan tindakan korektif bila review kasus menemukan penyimpangan standar asuhan.
• Review hasil operator dijadwalkan pada kasus ke-20, 50, dan 100.
• Keputusan terapi mengikuti penilaian risiko-manfaat menyeluruh, bukan pilihan default atau kebiasaan.

Kompetensi kognitif dan teknis

Angka minimum pelatihan formal

• Kasus harus tersebar merata antar vascular bed, bukan menumpuk di satu teritori.
• Kasus trombolisis atau trombektomi perkutan untuk iskemia tungkai dan trombosis vena wajib termasuk.

Kurva belajar carotid stenting

• Proctoring 2–5 kasus CAS sebelum kredensial penuh di banyak institusi.
• Hanya 1 trainee dihitung sebagai operator utama pada satu prosedur CAS.
• "Supervised" berarti trainee memegang kateter, wire, embolic protection device, balloon, dan stent di bawah supervisi langsung.
• Simulator menilai keterampilan teknis dan klinis dengan benchmark operator ahli, tetapi bukan pengganti pengalaman hidup.
• Alih-alih memaksa angka, dokumentasi peran trainee dan luaran pasien yang menentukan penilaian.

Jalur alternatif dan pemeliharaan kompetensi

• Setiap area harus mendapat minimal 20 kasus diagnostik dan 10 kasus intervensi tersupervisi.
• Kasus dikumpulkan maksimal dalam 24 bulan; jalur alternatif ini berlaku hingga 5 tahun setelah dokumen diterbitkan.
• Pemeliharaan: minimal 25 kasus intervensi vaskular perifer per tahun dengan luaran baik dan komplikasi minimal.
• Kompetensi non-karotid tetap dipertahankan agar kredensial CAS tetap sah.
• Kegiatan wajib: CME terakreditasi, evaluasi diri rutin, konferensi morbiditas dan mortalitas, serta review kasus multidisiplin.

Bab 2 — Tes Diagnostik Noninvasif

Referensi: Bab 2, hal. buku 14–29.

ABI: cara mengukur dan membacanya

• Pasien supine 5–10 menit sebelum pengukuran.
• Alat: manset tekanan darah dan probe Doppler kontinu gelombang 5–10 MHz; osilometri otomatis mempercepat pengukuran.
• ABI = tekanan sistolik ankle tertinggi (arteri tibialis posterior atau dorsalis pedis) dibagi tekanan lengan tertinggi.
• Pada individu sehat tekanan ankle melebihi brakialis 10–15 mmHg karena resistensi perifer lebih tinggi.
• Derajat penurunan ABI menunjukkan keparahan, tetapi tidak menentukan lokasi lesi.

Jebakan ABI, prognosis, dan siapa yang diskrining

• ABI >1,30 menandakan kalsifikasi pembuluh sehingga tidak kompresibel: paling sering diabetes, juga lansia, gagal ginjal tahap akhir dengan dialisis, dan terapi steroid kronis.
• Pada kondisi itu ABI meningkat artefaktual dan bisa salah dibaca normal.
• Alternatif: toe-brachial index (TBI) — arteri kecil kurang rentan kalsifikasi. TBI <0,60 diagnostik PAD; tekanan absolut ≤30 mmHg membuat penyembuhan ulkus tidak mungkin tanpa intervensi atau bypass.
• ABI bisa normal pada penyakit aortoiliaka; bila riwayat klaudikasio meyakinkan, lanjutkan uji treadmill.
• Prognosis 5 tahun menurut ABI istirahat: 91% pada 0,70–0,89; 71% pada 0,50–0,69; 63% pada <0,50.
• Ischemia kritis tungkai hampir selalu ABI <0,40 dengan penyakit multi-level.
• Diskrining ABI: diabetes >10 tahun pada usia <50 tahun plus satu faktor risiko; usia 50–69 tahun dengan merokok atau diabetes; usia ≥70 tahun; gejala tungkai saat aktivitas atau nyeri istirahat; denyut tungkai abnormal; penyakit aterosklerotik koroner, karotid, atau renal yang diketahui.

Uji latihan: kapan dan bagaimana

• Tujuan: memisahkan klaudikasio dari pseudo-klaudikasio, menilai status fungsional, dan mengevaluasi hasil terapi.
• Indikasi kunci: ABI istirahat normal tetapi kecurigaan klinis tinggi.
• Protokol A: kecepatan dan kemiringan tetap, umumnya 2 mph dan inklinasi 12% selama 5 menit.
• Protokol B: 2 mph 0%, inklinasi naik 2% setiap 2 menit.
• Dipantau: munculnya gejala dan lokasinya, durasi latihan, serta perubahan tekanan sistolik ankle.
• ABI diukur ulang tiap 1 menit sampai kembali ke nilai awal; banyak laboratorium hanya mencatat menit pertama.
• Interpretasi: penurunan tekanan ankle >20 mmHg atau penurunan amplitudo PVR = positif.
• Berhenti dalam 1 menit pertama menandakan penyakit berat; berhenti pada menit 3–5 menandakan penyakit ringan sampai sedang.
• Alternatif bila tidak dapat treadmill: active pedal plantarflexion — berdiri dan angkat tumit 50 kali, lalu ulangi ABI.

Tekanan segmental dan pulse volume recording

• Tujuan: melokalisasi level lesi, karena ABI hanya menunjukkan ada tidaknya penyakit.
• Empat manset lebar seragam: paha atas, paha bawah, betis atas di bawah lutut, dan ankle.
• Gradien >20 mmHg antara dua tingkat berdekatan menandakan stenosis. Contoh: 139 mmHg di paha bawah dan 97 mmHg di betis atas → penyakit SFA distal atau poplitea.
• Tekanan ankle absolut <50 mmHg: perfusi sangat buruk dan prediktor penyembuhan ulkus yang tidak menguntungkan.
• Keterbatasan sama seperti ABI pada pembuluh yang tidak kompresibel.
• PVR memakai manset yang sama untuk merekam kontur dan amplitudo gelombang.
• Gelombang normal: upstroke sistolik cepat, downstroke cepat, dicrotic notch menonjol, lalu menurun ke garis dasar.
• Penyakit ringan: dicrotic notch tumpul. Berat: amplitudo menurun. Sangat berat: gelombang hampir datar.
• Segmental pressure digabung PVR: akurasi diagnostik 97%.

Duplex arteri ekstremitas bawah dan kriterianya

• Duplex menggabungkan B-mode (dinding dan lumen) dengan pulsed-wave Doppler (gelombang aliran).
• Transduser: 2–3 MHz untuk arteri iliaka; 5,0–7,5 MHz untuk femoral dan lebih distal.
• Sudut insonasi wajib ≤60° untuk menilai arah, kecepatan, dan pola aliran.
• Gelombang perifer normal bersifat triphasic: aliran maju saat sistol, reversal singkat di diastol awal, lalu maju lagi di diastol akhir.
• Komponen reversal hilang bila ada stenosis bermakna hemodinamik.
• Kategori stenosis: normal; 1–19% (gangguan waveform tanpa perubahan PSV); 20–49% (PSV naik 30–100%); 50–99% (PSV naik >100% atau dua kali lipat, PSV >200 cm/s, turbulensi warna, hilangnya flow reversal); oklusi (tidak ada aliran).
• Dibanding digital subtraction: sensitivitas 92% untuk stenosis dan 95% untuk oklusi; spesifisitas 97% dan 99%.
• Nilai lebih: menentukan lokasi obstruksi tepat pada penyakit multi-segmen dan menilai keberhasilan serta durabilitas pasca-intervensi.

Duplex karotid: teknik dan kriteria stenosis

• Modalitas awal pilihan untuk evaluasi ekstrakranial noninvasif karena akurasi dan reproduktibilitasnya baik.
• Teknik: pasien supine, kepala di bantal dan sedikit menjauh dari sisi yang diperiksa; transduser 5–10 MHz.
• Transduser diletakkan di atas klavikula bidang longitudinal; CCA ditelusuri ke kranial untuk menemukan bifurcation, ICA, dan ECA.
• B-mode longitudinal dan transversal menilai dinding serta plak; PSV dan EDV dicatat di setiap segmen; color coding membantu menemukan turbulensi dan kecepatan tertinggi.
• Plak diklasifikasi homogen, heterogen, atau terkalsifikasi. Heterogen umumnya akibat perdarahan intraplak atau nekrosis dan lebih sering pada pasien dengan iskemia serebral.
• ICA umumnya lebih besar, tidak bercabang di leher, dan memberi gelombang resistensi rendah dengan aliran maju sepanjang diastol.
• ECA memberi gelombang resistensi tinggi dengan dicrotic notch menonjol dan aliran diastolik minimal.
• Cara paling akurat membedakan: temporal tap — ketuk arteri temporal superfisial untuk menimbulkan undulasi khas pada ECA.
• CCA normal memperlihatkan ciri keduanya; CCA yang tampak seperti ECA biasanya menandakan oklusi ICA ipsilateral.

• Setiap laboratorium wajib menetapkan dan memvalidasi kriterianya sendiri, serta meminta umpan balik angiografer atau ahli bedah.
• Bila ICA kontralateral oklusi, aliran ICA paten meningkat sehingga kecepatan ikut naik dan bisa salah dibaca sebagai stenosis: gunakan PSV ≥140 cm/s dengan EDV <140 cm/s untuk 50–79%, dan PSV serta EDV >140 cm/s untuk 80–99% (akurasi sekitar 97%).
• Pasca-carotid stenting, komplians ICA menurun karena stent dan kecepatan naik: kriteria yang disarankan adalah PSV >240 cm/s atau rasio ICA/CCA >2,45 untuk restenosis ≥50%, dan PSV >450 cm/s atau rasio >4,3 untuk ≥70%.

MRA dan CTA ekstremitas bawah

• MRA kontras tiga dimensi mengakuisisi citra cepat dari aorta suprarenal sampai betis distal dalam tiga lapangan bertumpuk: aortoiliaka, femoral-poplitea, dan run-off di bawah lutut.
• Tiap lapangan diambil saat menahan napas selama 20 detik.
• Gadolinium tidak nefrotoksik dibanding kontras iodin, dan MRA tidak memakai radiasi pengion.
• Akurasi MRA kontras terhadap DSA: sensitivitas 90%, spesifisitas 97% untuk stenosis bermakna hemodinamik; berguna untuk memilih endovaskular atau bedah.
• Batasan MRA: implantable defibrillator dan pacemaker permanen; klip aneurisma intrakranial; klaustrofobia (sekitar 10% pasien gagal menyelesaikan studi); kalsifikasi tidak dapat dinilai; stent logam menimbulkan signal dropout sehingga segmen in-stent tidak dapat dinilai.
• CTA dengan pemindai 64-channel "multidetector" memindai aorta dan seluruh ekstremitas bawah dalam sekitar 45 detik.
• Kontras disuntik 1,5–3,0 mL/detik total 100–150 mL melalui vena superfisial ekstremitas atas dengan power injector.
• Keunggulan CTA: akuisisi volumetrik sehingga anatomi dapat dilihat dari banyak sudut setelah satu akuisisi, visualisasi jaringan lunak dan struktur sekitar lebih baik, kurang invasif, lebih murah, serta menampilkan kalsifikasi dan implan logam seperti stent dan stent graft.
• Kekurangan CTA: radiasi pengion dan kontras iodin yang berpotensi nefrotoksik.
• Sensitivitas CTA untuk stenosis >50% pada pembuluh ekstremitas bawah >90%, dan CTA dapat menemukan segmen yang tidak terlihat pada DSA karena opasifikasi kurang.

Karotid: kapan menambah MRA atau CTA

• MRA mampu mencitra lesi intratorakal dan intrakranial yang tidak terjangkau duplex.
• MRA first-pass kontras 3D berkorelasi dengan stenosis DSA pada 90% kasus, terutama untuk stenosis berat.
• Jebakan MRA: stenosis subtotal terbaca sebagai oklusi total, atau stenosis karotid dilebihkan karena artefak gerak; dapat dikurangi dengan sekuens singkat, kontras, dan menggabungkan data duplex.
• Kombinasi duplex dan MRA memberi konkordansi lebih baik dengan DSA daripada salah satu saja: sensitivitas 96%, spesifisitas 80%.
• MRA juga dapat menilai karakteristik plak (ketebalan dan ruptur fibrous cap, kandungan lipid, perdarahan intraplak) yang menentukan instabilitas plak.
• CTA memberi pencitraan ortogonal karotid dan evaluasi intrakranial sekaligus, berguna bila duplex ambigu: menilai arkus aorta atau lesi bifurkasi tinggi, membedakan oklusi total dan subtotal secara andal, serta menilai stenosis ostial dan tandem.
• Karena bergantung pada pengisian kontras di lumen, CTA kurang cenderung melebihkan stenosis akibat turbulensi dan tortuositas.
• CTA sangat sensitif terhadap kalsifikasi, tetapi kurang andal dibanding duplex atau MRA dalam menilai kerentanan plak.
• Dibanding duplex, CTA lebih spesifik untuk lesi derajat tinggi: sensitivitas 85–95% dan spesifisitas 93–98% untuk stenosis >70%.

Arteri renal

• Tujuan diagnostik ideal: menilai arteri renal utama dan aksesori, menilai signifikansi hemodinamik lesi, menentukan lokasi serta derajat stenosis, dan menemukan patologi perirenal termasuk AAA atau massa renal dan adrenal.
• MRA dan CT memberi penilaian anatomik; Doppler ultrasonografi memberi penilaian fisiologik.
• Pilihan modalitas bergantung pada ketersediaan alat, pengalaman dan akurasi lokal, serta karakteristik pasien: ukuran tubuh, fungsi ginjal, alergi kontras, dan keberadaan stent atau logam.
• Duplex renal: transduser 2,25–3,0 MHz karena kedalaman arteri renal; sensitivitas 84–98%, spesifisitas 62–99%.
• Nilai normal: PSV aorta setinggi renal 100 ± 20 cm/s; PSV arteri renal 80–120 cm/s; rasio EDV/PSV sekitar 0,33; rasio renal-aorta 1,1 ± 0,3; gelombang resistensi rendah tanpa reversal.
• Ukur juga panjang ginjal pole-to-pole dan ambil sinyal dari arteri interlobar untuk penilaian tidak langsung.

• Studi prospektif memakai RAR >3,5 dan atau PSV ≥200 cm/s memberi sensitivitas dan spesifisitas 98% terhadap DSA renal.
• Renal resistive index dipakai memprediksi perbaikan tekanan darah atau fungsi ginjal pasca-revaskularisasi: RI >0,8 menandakan kemungkinan perbaikan sangat kecil karena perubahan pembuluh kecil umumnya tidak reversibel.
• RI biasanya menurun pada stenosis renal, sehingga tidak berguna membedakan stenosis ringan dari berat.
• Duplex ideal untuk menilai kecukupan revaskularisasi stent renal karena ultrasound menembus stent, berbeda dari MRA yang terganggu artefak logam.
• Batasan duplex renal: sangat bergantung keterampilan operator, sulit melihat arteri aksesori, sulit pada pasien obesitas atau dengan gas usus.
• Program surveilans pasca-revaskularisasi renal: 6 bulan, 1 tahun, lalu setiap tahun.
• MRA renal (gadolinium): sensitivitas 90–100%, spesifisitas 76–94%; kurang efektif menilai fibromuscular dysplasia dan cabang distal.
• CTA renal: sensitivitas 59–96%, spesifisitas 82–99%; potongan aksial harus 1–2 mm; memerlukan 100–150 mL kontras iodin sehingga bukan pilihan skrining pada insufisiensi ginjal. Keunggulan CTA atas MRA: stent logam dapat dinilai dan restenosis in-stent dapat dideteksi.

Arteri mesenterik

• Lesi aterosklerotik umumnya di ostium pembuluh dari aorta, sehingga cocok dinilai duplex.
• Duplex mesenterik: akurasi keseluruhan sekitar 90% untuk stenosis >70% atau oklusi celiac dan SMA, hanya di laboratorium berpengalaman.
• Syarat pemeriksaan: pasien puasa 6 jam dan pemeriksaan pagi hari untuk menghindari gas usus; distensi dan cairan pada iskemia akut sering menggagalkan pemeriksaan.
• Transduser 2,0–3,0 MHz di epigastrium, sudut insonasi ≤60°.
• Saat puasa SMA bersifat resistensi tinggi; dalam 6 jam pasca-makan SMA berdilatasi dan berubah menjadi resistensi rendah dengan EDV relatif tinggi. Celiac normal resistensi rendah karena memasok hati dan limpa. IMA normal triphasic.
• Kriteria stenosis bermakna: celiac dengan EDV ≥55 cm/s, atau PSV ≥200 cm/s, atau tidak ada sinyal; SMA dengan EDV ≥45 cm/s atau PSV ≥275 cm/s.
• Stenosis SMA berat (70–99%) menunjukkan kenaikan PSV pasca-makan yang tumpul dibanding tanpa penyakit atau penyakit ringan sampai sedang.
• CTA dan MRA kontras keduanya baik untuk skrining iskemia mesenterik. CTA beresolusi spasial lebih tinggi dan akuisisi lebih cepat, dapat menilai cabang viseral perifer serta IMA, dan mengidentifikasi plak terkalsifikasi; multidetector-row CTA menjadi teknik tersering untuk iskemia mesenterik akut maupun kronik.
• MRA menjadi pilihan pada anak dan pasien azotemia karena tanpa radiasi dan kontras iodin: sensitivitas 100%, spesifisitas 95% terhadap DSA, tetapi akurasinya terbatas pada penyakit IMA dan stenosis cabang.

Memilih modalitas: kapan A, kapan B

• Tes fisiologik lebih dulu (ABI, segmental, PVR, duplex); pencitraan anatomi (CTA atau MRA) untuk merencanakan revaskularisasi.
• Angiografi kontras konvensional hanya dijalankan bila intervensi atau bedah direncanakan.
• Pilihan akhir juga ditentukan teknologi yang tersedia dan keahlian lokal dalam akuisisi serta interpretasi citra.

Bab 3 — Prinsip Angiografi & Akses

Referensi: Bab 3, hal. buku 34–48.

Sistem pencitraan dan digital subtraction angiography

• Komponen sistem: image intensifier, C-arm multiplanar di rel overhead, monitor real-time, monitor citra tersimpan, monitor hemodinamik, meja X-ray floating-top panjang, dan konsol pemeriksaan.
• Laboratorium intervensi perifer memerlukan image intensifier lapangan luas 14–16 inci; 12 inci untuk kasus tertentu.
• Intensifier 9 inci yang umum di laboratorium kardiologi memadai untuk karotid, vertebral, subklavia, renal, dan iliaka, tetapi untuk ekstremitas bawah menambah beban kontras dan dosis radiasi.
• Dengan intensifier kecil, tiap tungkai harus dipilih secara terpisah: kateter di iliaka eksterna atau SFA proksimal, injeksi tangan 10 cc kontras, dan pencitraan bergerak ke distal sampai poplitea (bolus-chase). Untuk infrapoplitea, gunakan teknik statis bertumpuk dengan DSA.
• Naikkan meja setinggi mungkin dan dekatkan intensifier ke pasien untuk memaksimalkan lapangan pandang serta menekan kontras dan radiasi.
• Intensifier digantikan flat-panel detector beresolusi lebih baik, misalnya 12 × 16 inci untuk angiografi dan intervensi perifer.
• Konsol mengatur kVp, mA, dan frame per detik sesuai teritori: tegangan tertinggi untuk cerebral dan abdomen, terendah untuk ekstremitas, toraks di antaranya.
• DSA adalah teknik elektronik yang hanya menampilkan pembuluh berisi kontras. Mask = citra area yang sama tanpa kontras, dibuat saat pedal X-ray diinjak.
• Citra setelah injeksi kontras dikurangi mask sehingga hanya struktur vaskular berisi kontras yang tampak.
• Syarat mutlak: pasien tidak boleh bergerak; pada teritori yang bergerak karena napas atau menelan (karotid, vertebral), aktivitas itu harus ditahan saat akuisisi.
• Keunggulan DSA: citra berkualitas tinggi dengan jumlah kontras iodin yang kecil.

Road-mapping dan interactive mode

• Road-mapping adalah padanan fluoroskopi dari DSA.
• Beberapa detik pertama mode ini menyimpan citra fluoroskopi sebagai mask, lalu mask dikurangkan dari citra berikutnya sehingga pembuluh dan kateter tampak bersama.
• Alur: injeksikan kontras sampai pembuluh terisi penuh, lepaskan pedal, dan citra pembuluh berisi kontras tetap di layar.
• Berbeda dari DSA, pembuluh berisi kontras tampak putih, bukan hitam.
• Menginjak pedal lagi menampilkan kateter, kawat, dan perangkat intervensi di atas citra pembuluh yang tersimpan.
• Manfaat: meningkatkan keamanan manuver seperti memajukan kawat dan kateter, serta menekan pemakaian kontras.
• Syarat: pasien harus benar-benar diam sejak injeksi kontras hingga manuver selesai.
• Interactive mode membuat run-off satu atau kedua tungkai dengan satu bolus di iliaka eksterna atau aorta abdomen distal, menggantikan teknik statis bertahap yang memakan waktu dan memerlukan kanulasi selektif.
• Karena pembuluh di kedua tungkai bisa terisi tidak sama, operator harus memprioritaskan tungkai yang menjadi target dan menerima kompromi kualitas di sisi kontralateral.
• Pasien harus diam 1–2 menit selama interactive run.

Menekan dosis radiasi

• Prosedur perifer sering berlangsung lama, sehingga paparan operator, staf, dan pasien besar.
• Aturan paling efektif untuk operator: menjauh satu atau dua langkah dari tabung X-ray dapat memotong dosis hingga separuh.
• Saat power injection, menjauh dari meja dan berdiri di ruang kontrol atau di balik pelindung timbal.
• Pakai apron timbal wraparound dan periksa integritasnya setiap tahun.
• Maksimalkan pelindung: tabir akrilik bertimbal, thyroid collar, kacamata bertimbal.
• Kolimasi bila mungkin dan pakai fluoroskopi pulse dosis rendah atau frame rate rendah.
• Selalu pakai monitoring badge; bila bacaannya tinggi, cari langkah untuk menurunkan paparan.

Alur modified Seldinger

• Anestesi kulit dengan 2% lidokain, disertai aspirasi negatif berulang untuk menghindari injeksi intraarteri.
• Jarum 18–19 G diarahkan membentuk sudut 30–45° ke arah pulsasi arteri sampai keluar aliran pulsatif deras.
• Guidewire yang sesuai dimasukkan hati-hati ke arteri; kawat harus maju tanpa resistensi.
• Alasan aturan ini: penyakit arteri iliaka yang belum dikenali sering ditemukan pada pasien prosedur perifer, dan diseksi dapat terjadi hanya karena kawat didorong.
• Buat skin nick kecil 2–3 mm, lalu tukar jarum dengan hemostatic sheath.
• Sheath di-flush dengan salin berheparin.
• Pegang prinsip: jangan pernah menarik kawat keluar sepenuhnya saat menukar perangkat, karena sheath bisa tertekuk dan akses ulang menjadi sulit serta berbahaya.

Memilih situs akses: prinsip keputusan

• Keputusan pra-prosedur paling penting: akses optimal menurunkan komplikasi dan mempersingkat durasi prosedur.
• Untuk studi tungkai bawah, ambil akses dari sisi kontralateral tungkai yang paling bergejala, supaya teknik cross-over masih mungkin bila intervensi diperlukan.
• Riwayat revaskularisasi sebelumnya — terutama bypass — menentukan pilihan; pungsi graft dihindari pada 6–12 bulan pertama pascaoperasi.
• Sebelum prosedur, periksa ulserasi kulit superfisial, bekas luka, atau infeksi; dokumentasikan denyut dan bruit di setiap kandidat situs akses dan di distalnya.
• Dari studi angiografi dan noninvasif sebelumnya, cari oklusi, stenosis bermakna, atau tortuositas proksimal terhadap situs akses.
• Angulasi akut pada bifurcation aorta menyulitkan teknik cross-over; penyakit arkus aorta atau pembuluh besar menaikkan risiko embolisasi serebral pada akses ekstremitas atas.
• Anatomi lesi oklusi juga menentukan: pilih sisi dengan stump yang meruncing tanpa kolateral, dan pastikan jarak bebas cukup antara situs akses dan oklusi untuk menempatkan sheath serta memberi dukungan.
• Prinsip "bagaimana mencapai lesi" berbeda dari "bagaimana menangani lesi": intervensi di bawah lutut umumnya tidak mungkin dari akses brakial, dan alat yang memerlukan sheath ≥8-Fr umumnya memerlukan akses femoral.

Akses femoral retrograde dan antegrade

• Kelebihan femoral retrograde: ukuran pembuluh 5–7 mm, dapat menampung sheath besar, mudah dikompresi terhadap kepala femur, relatif terbebas aterosklerosis, dan sebagian besar alat dirancang untuk pendekatan ini.
• Pada orang dewasa, lipatan inguinal adalah penanda yang baik, tetapi pada pasien obes penanda ini bergeser ke kaudal.
• Pungsi terlalu rendah ke SFA atau PFA menaikkan risiko trombosis, pseudoaneurisma, dan fistula arteriovenosa secara bermakna.
• Pungsi terlalu tinggi ke iliaka eksterna di atas ligamentum inguinale menaikkan risiko perdarahan retroperitoneal.
• Bila penanda permukaan meragukan, konfirmasi situs dengan fluoroskopi: titik masuk kulit di batas bawah kepala femur sehingga tusukan arteri berada di atas sepertiga bawah kepala femur, tempat CFA bercabang menjadi SFA dan PFA.
• Bila denyut femoralis melemah atau tidak ada, pilihan teknik: penanda fluoroskopi seperti tepi medial kepala femur atau kalsifikasi arteri; road-mapping dari injeksi kontras melalui groin kontralateral pada bifurcation aorta; ultrasound atau jarum terintegrasi Doppler (SmartNeedle); atau pungsi paralel dengan jarum lidokain.
• Antegrade dipilih untuk intervensi ipsilateral below-the-knee, oklusi femoralis yang membutuhkan dorongan lebih besar, atau ketidakmampuan melintasi bifurcation aorta karena tortuositas dan kalsifikasi.
• Pungsi antegrade harus di kranial bifurcation; titik masuk kulit justru kranial dari target tusukan arteri.
• Set micropuncture 4-Fr atau 5-Fr dengan jarum 21-gauge panjang dipakai rutin dengan panduan fluoroskopi, memakai bagian tengah atau atas kepala femur sebagai acuan bifurcation CFA.
• Hindari sudut jarum yang terlalu curam (>45–60°) karena kateter dan sheath sulit dimasukkan atau bisa tertekuk setelah terpasang.
• Kawat 0,018 inci cenderung masuk ke PFA. Artinya tusukan berada kaudal dari bifurcation atau kawat terdefleksi ke profunda; coba arahkan ulang dengan menekan kawat ke aspek lateral arteri. Bila kawat di SFA, ia akan melintas medial terhadap tulang femur menuju lutut.
• Bila kawat tidak dapat diarahkan ke SFA, cabut jarum, tekan, dan nilai ulang situs tusukan; biasanya tusukan awal terlalu rendah.
• Memasukkan sheath di atas kawat 0,018 inci bisa sulit karena angulasi; gunakan sheath lebih kaku dengan taper introducer lebih panjang dan transisi introducer-sheath yang halus, lalu tukar ke kawat kaku dan naikkan ukuran sheath bertahap.

Akses poplitea, brakial, dan radial

• Poplitea retrograde termasuk jarang dan hanya untuk kasus ketika pendekatan CFA terhalang. Syarat: poplitea proksimal dan arteri distal paten, serta run-off perifer cukup.
• Teknik poplitea: kateter 4-Fr atau 5-Fr ditempatkan di iliaka eksterna atau akses femoral kontralateral, pasien diposisikan pron, lalu poplitea ditusuk di bawah fluoroskopi memakai road-map dari injeksi kontras melalui kateter.
• Dengan jarum micropuncture 4–5 Fr dan kawat 0,018 inci, arteri di-sheath dengan sheath pendek standar; sebagian besar poplitea cukup untuk sheath 6-Fr.
• Komplikasi akses poplitea lebih sering karena pembuluh kecil, struktur vital di fosa poplitea, dan kurangnya familiaritas operator.
• Akses brakial sering dipakai untuk diagnostik, terutama bila femoral tidak dapat diakses; juga alternatif untuk intervensi seperti arteri renal dengan takeoff ke bawah.
• Bila memungkinkan pilih brakial kiri: menghindari melintasi arkus aorta beserta risiko embolisasi serebral, dan memberi jangkauan sekitar 10 cm lebih jauh untuk intervensi tungkai bawah.
• Teknik brakial: lengan dan lengan bawah ekstensi serta sedikit abduksi, distabilkan pada arm-board; fosa antekubital disiapkan steril; denyut brakial dicari di aspek ulnar fosa antekubital terhadap tulang humerus dan kulit diinfiltrasi dengan jarum 25-gauge.
• Sebagian operator memakai set micropuncture lalu menaikkan ke sistem sheath 6-Fr; jarum standar 16–18 G juga dapat dipakai.
• Sudut pungsi brakial lebih curam, sekitar 60°, dibanding femoral retrograde 30–45°. Tusuk di area pulsasi maksimal dan jangan terlalu jauh di atas lipatan antekubital karena risiko perdarahan meningkat.
• Ukuran sheath brakial umumnya tidak melebihi 6-Fr; introducer sheath panjang menurunkan frekuensi spasme arteri.
• Akses radial menarik karena mudah dikompresi terhadap kepala radial. Karena tangan mendapat pasokan ganda, pastikan kedua pembuluh paten dengan uji Allen sebelum kanulasi.
• Uji Allen: oklusi radial dan ulnar dengan tekanan jari, pasien mengepalkan tangan sampai pucat, lalu tekanan radial dilepas. Hiperemia cepat pada telapak menandakan sirkulasi ulnar intak dan kanulasi radial aman.
• Teknik radial: pergelangan diimobilisasi dan disiapkan steril, dorsofleksi ringan, tusukan sekitar 1–2 cm proksimal lipatan pergelangan, anestesi dengan jarum 27-gauge.
• Disarankan memakai Radial Artery Cannulation Kit (Terumo) berisi jarum micropuncture 20-gauge, kawat hidrofilik, dan sheath berlapis hidrofilik.
• Sudut pungsi 30–45°; aliran balik tidak deras dan tidak pulsatif karena diameter dalam jarum kecil. Kawat dimasukkan hati-hati, fluoroskopi bila ada resistensi.
• Waspadai asal anomali radial atau ulnar dari aksila atau brakial tinggi. Buat skin nick kecil tanpa merusak arteri yang superfisial, lalu majukan sheath perlahan.
• Bila timbul spasme atau rasa tidak nyaman, campuran 200 µg nitrogliserin dan 100 µg verapamil dapat diinfus perlahan sambil memantau tanda vital.
• Beri heparin 3.000–5.000 unit intravena atau intraarteri.

Agen kontras dan perlindungan ginjal

• Kontras high-osmolar dihindari karena menimbulkan mual, muntah, pusing, dan nyeri hebat saat injeksi perifer. Pemakaiannya terbatas pada inflasi balloon angioplasti dan stent expandable.
• Karena balloon dan stent perifer berukuran besar, pakai campuran 70% salin dan 30% kontras untuk menurunkan viskositas dan memudahkan pengosongan balloon setelah inflasi.
• Agen yang paling ditoleransi dan paling sedikit nefrotoksik untuk intervensi perifer adalah iodixanol (Visipaque): non-ionik dan iso-osmolar; pasien jarang merasa tidak nyaman dan risiko gagal ginjal akibat kontras jauh berkurang.
• Campuran 50:50 salin dan kontras dipakai rutin untuk angiografi diagnostik dan intervensi di semua teritori, guna menekan ketidaknyamanan dan beban kontras.
• Pada insufisiensi ginjal kronis: hidrasi praprosedur dengan salin normal, N-asetilsistein 600 mg dua kali sehari dimulai satu hari sebelum prosedur, dan minimalkan jumlah kontras; pakai iodixanol bila mungkin.
• Gadolinium dan karbon dioksida adalah opsi, tetapi kualitas pencitraan sering kurang meski memakai DSA; dosis gadolinium >60 mL diduga sama nefrotoksik dengan kontras iodin.

Manifold, kawat, kateter, dan ukuran pembuluh

• Manifold tekanan-salin-kontras memungkinkan pengukuran tekanan kontinu selama prosedur.
• Gelombang yang teredam menandakan ujung kateter menempel dinding pembuluh: jangan injeksi karena risiko diseksi.
• Sistem tertutup ini juga menekan risiko emboli udara, hal yang sangat penting pada angiografi karotid dan vertebral.
• Monitoring EKG, denyut jantung, tekanan darah, dan saturasi oksigen berkelanjutan membantu mendeteksi perdarahan, anafilaksis, sedasi berlebih, dan edema paru.
• Kawat pemandu perifer umumnya kumparan stainless steel dengan inti meruncing; diameter 0,014–0,038 inci dengan 0,035 inci paling sering dipakai.
• Panjang kawat standar 130–180 cm; kawat exchange 260–300 cm menjaga posisi ujung kawat saat menukar kateter.
• Konfigurasi ujung: lurus, bertekuk (angled), atau bentuk J. Fitur khusus: inti yang dapat digeser untuk mengubah panjang floppy tip, ujung yang dapat dibengkokkan, dan transmisi torsi dari shaft ke tip.
• Kekakuan shaft bervariasi (extra-support, super-stiff) untuk memudahkan memajukan perangkat.

Kuis — Dasar & Diagnostik

Tiga soal untuk Bab 1–3.