Bab 9 — Stent-Graft Aorta Torakalis (TEVAR)

Referensi: Bab 9, hal. buku 178–201.

Zona penambatan Z0–Z4

Zona dinomori dari distal ke proksimal; setiap batas adalah asal cabang aorta. Ujung proksimal dan distal stent-graft wajib mendarat di dinding aorta normal.

• Z0 — proksimal melintasi asal arteri innominata.
• Z1 — dari asal karotis komunis kiri sampai asal arteri innominata.
• Z2 — melintasi asal subklavia kiri sampai asal karotis komunis kiri.
• Z3 — dalam 2 cm dari asal subklavia kiri.
• Z4 — mulai 2 cm distal subklavia kiri; segmen lurus dekat vertebra, paling disukai.
• Tiap level torakal T4–T12 mengandung sepasang arteri interkostal; L1–L2 sejajar asal arteri mesenterika superior dan renal.

Bila cabang ikut tertutup

• Tutup Z2 (subklavia kiri): bypass karotis–subklavia dengan ligasi proksimal, atau transposisi subklavia–karotis.
• Tutup Z1: bypass karotis–karotis ditambah bypass karotis kiri–subklavia, ligasi karotis komunis dan subklavia kiri; alternatif bypass femoroaksilaris.
• Kontraindikasi anatomis: leher < 15 mm di distal subklavia atau di atas celiac/mesenterika, trombus aorta berlebih, tortuositas aorta toraks ekstrem, akses iliaka buruk.
• Butuh ≥ 20 mm dinding aorta normal sebagai zona friksi; oversize 10–15% (degeneratif 10–20%).
• Presisi penempatan dibantu hipotensi terkendali atau henti jantung singkat dengan adenosin.
• Risiko iskemia korda tinggi (riwayat perbaikan AAA, cakupan segmen panjang, hipotensi perioperatif): drainase cairan serebrospinal, dipertahankan 48 jam atau lebih.
• Endoleak pasca-pemasangan dideteksi dan ditangani memakai TEE Doppler warna bersama fluoroskopi dan angiografi.

Morfologi layak & klasifikasi Crawford

Morfologi aneurisma: fusiform (seluruh sirkumferens, simetris) atau sakular (menonjol pada sebagian dinding).

• Crawford I — dari interkostal keenam (dekat subklavia kiri) sampai di atas arteri renalis.
• Crawford II — dari interkostal keenam sampai bifurkasi aorta.
• Crawford III — paruh distal aorta toraks desenden, meluas ke sebagian aorta abdominalis.
• Crawford IV — umumnya melibatkan seluruh aorta abdominalis.

Kapan TEVAR, kapan bedah terbuka

• Keputusan perbaikan berbasis gejala, ukuran, laju pertumbuhan, komorbiditas, dan harapan hidup; konsensus: perbaikan bila diameter > 6 cm.
• Laju tumbuh rata-rata 0,1 cm/tahun, lebih cepat pada aorta desenden, aneurisma yang sudah didiseksi, dan sindrom Marfan.
• Pada diameter 6 cm, risiko tahunan: ruptur 3,6%, diseksi 3,7%, kematian 10,8%, gabungan ketiganya 14,1%.
• Sebagian besar TAA asimtomatik dan ditemukan insidental; gejala muncul karena penekanan struktur sekitar (trakea, bronkus, saraf laring rekuren, esofagus).
• CT kontras dan MR angiografi adalah modalitas pilihan untuk deteksi dan pengukuran; TEE hanya unggul untuk akar aorta dan evaluasi Marfan.
• TEVAR dipilih pada pasien risiko tinggi; hanya diterapkan untuk aneurisma di bawah arkus aorta.
• CTA spiral praoperasi menilai diameter transversal dan longitudinal serta hubungan aneurisma dengan subklavia dan celiac.

Perangkat & langkah TEVAR

• Akses tersering: arteri femoralis komunis. Delivery system berdiameter luar 7–9 mm: iliaka minimal 7 mm untuk sistem 22 Fr, 8 mm untuk 25 Fr, 9 mm untuk 27 Fr; lebih kecil → akses retroperitoneal ke aorta.
• Kateter pigtail 5–6 Fr bercalibrasi lewat femoralis kiri (atau brakialis) ke aorta asendens untuk angiografi diagnostik.
• Sheath introducer dipasang lewat arteriotomi transversal; Glidewire 0,035 inci dan kateter JR4/pigtail diarahkan ke aorta asendens, lalu ditukar ke Amplatz super stiff 0,035 inci.
• Heparin 50–100 U/kg atau 5.000 U diberikan setelah angiografi.
• Deployment memakai teknik overlay angiografi: pusher ditahan, sheath ditarik perlahan.
• Gore TAG menerima persetujuan FDA 23 Maret 2005 untuk aneurisma aorta toraks desenden; kandidat lain Valiant, Talent, dan Zenith TX2.
• Prosedur dilakukan di ruang angiografi dengan DSA; tim bedah dan cardiopulmonary bypass siaga.

Komplikasi & endoleak

• Endoleak tipe I (penambatan) komplikasi tersering TEVAR; insiden literatur 0–44%.
• Tipe I dan III ditangani endovaskular tambahan (inflasi balon, stent-graft kedua) atau konversi bedah; tipe II dan IV umumnya diobservasi.
• Konversi ke bedah terbuka bila tindakan endovaskular gagal dan diameter TAA bertambah.
• Postimplantation syndrome (demam, leukositosis, CRP naik) 20–60%; reaksi inflamasi nonspesifik, membaik konservatif dalam 2–10 hari.
• Komplikasi terkait perangkat dilaporkan 38% (kegagalan penambatan proksimal 8%, distal 6%); komplikasi fatal 4% (ruptur aneurisma, erosi ke esofagus, cedera arteri, perdarahan).
• Komplikasi lambat: migrasi atau prolaps graft, kinking, endoleak, infeksi, diseksi, ruptur.
• Surveilans: CT serial saat pulang dan pada 1, 3, 6, 12 bulan, lalu tahunan; posisi dan integritas perangkat juga dipantau dengan foto polos.

Diseksi aorta: kapan distent

• Klasifikasi: Stanford A setara DeBakey I–II (proksimal, bedah segera); Stanford B setara DeBakey III (distal).
• Tipe B umumnya konservatif; namun 20–50% mengalami ruptur atau dilatasi false lumen dalam 1–5 tahun, sehingga perlu perbaikan bedah atau endovaskular.
• Mortalitas bedah terbuka tipe B tinggi (25–51%), sedangkan stent-graft endovaskular 0–25%; intervensi masih terbatas pada kasus komplikata.
• Indikasi perbaikan tipe B: diseksi tidak stabil (ruptur mengancam, hemotoraks), sindrom malperfusi (renal, hepatik, usus, tungkai), aneurisma ≥ 6 cm, nyeri menetap meski terapi medis optimal.
• Syarat anatomis: diameter leher proksimal pada aorta normal, leher ≥ 2 cm dari entry tear, cakupan ≥ 10 cm distal dari entry utama, akses iliaka/femoral memadai.
• Perbedaan penting dari TEVAR aneurisma: oversize minimal 0–10% (0–3 mm) karena dinding aorta rapuh; jangan overinflasi balon.
• Konfirmasi true lumen dengan IVUS dan teknik “embracing pigtails”; hipotensi 50–60 mmHg atau bradikardia dengan adenosin membantu ekspansi graft dan penyegelan entry.
• Fenestrasi balon: tusuk flap dari true lumen, balon 12–15 mm × 20–40 mm, 2–3 fenestrasi bila perlu; tambahan rt-PA 4–10 mg untuk trombus; stent self-expanding 14–16 mm bila flap tidak stabil.

Bab 11 — Aneurisma Aorta Abdominalis: EVAR atau Bedah Terbuka

Referensi: Bab 11, hal. buku 237–252.

Kapan AAA diperbaiki

• Indikasi menurut ACC/AHA 2005: AAA infrarenal atau juxtarenal ≥ 5,5 cm → perbaikan, bedah terbuka atau EVAR (Class I, Level of Evidence B).
• Diameter 5,0–5,4 cm → perbaikan (Class IIa, LoE B).
• Bedah terbuka untuk kandidat bedah baik atau rata-rata (Class I, LoE B).
• EVAR untuk pasien berisiko tinggi akibat penyakit kardiopulmonal atau komorbid lain (Class IIa, LoE B).
• EVAR pada risiko bedah rendah atau rata-rata (Class IIb, LoE B).
• Asimtomatik < 4 cm: USG tahunan. Diameter 4–5,4 cm: USG tiap 6–12 bulan ditambah CT atau MR kontras.
• Pertumbuhan > 0,5 cm dalam 6 bulan (growth spurt) atau muncul gejala: perbaikan elektif segera; high risk → EVAR bila anatomi sesuai.
• Ruptur: perbaikan darurat; EVAR bila anatomi memungkinkan.

Morfologi layak EVAR

Setelah pasien dinilai layak secara fisiologis, kelayakan anatomis menjadi penentu. Inti penilaian: leher proksimal — segmen aorta normal antara asal arteri renal dan sak aneurisma.

• Variabel yang bernilai: diameter, panjang, bentuk leher, kalsifikasi, trombus, dan angulasi sumbu longitudinal leher.
• Graft di-oversize 15–20% dari diameter sebenarnya di lokasi penambatan proksimal dan distal.
• Leher pendek (< 15 mm): pilih stent-graft dengan suprarenal bare stent agar penambatan lebih aman.
• Morfologi pembatas: ekstensi suprarenal, leher tidak layak atau bentuknya salah, trombus leher luas, deviasi aksial besar aorta infrarenal, iliaka sangat tortuos/sempit/stenotik.
• Sak aneurisma dinilai jumlah dan patensi cabang yang keluar darinya — sumber potensial aliran retrograde (endoleak tipe II).

Langkah EVAR

• Akses: arteriotomi tunggal atau ganda pada femoralis komunis. Bila femoralis atau iliaka eksterna tidak cukup lebar → akses ekstraperitoneal ke iliaka komunis.
• Anestesi umum atau lokal, pasien supin pada meja radiolusen; penggaris radiopak di lapangan angiografi untuk kalibrasi.
• Antikoagulasi: heparin 50–100 U/kg atau 5.000 U; antiplatelet ditahan bila kemungkinan konversi ke bedah terbuka.
• Tim bedah vaskular harus tersedia di fasilitas yang sama untuk konversi darurat ke bedah terbuka.
• Penutupan arteri iliaka interna: bila perlu bilateral, lakukan koil embolisasi atau ligasi interval; pertimbangkan bypass ke salah satu iliaka interna untuk mencegah iskemia pelvis, klaudikasio glutea, dan disfungsi ereksi.
• Stent-graft aorto-uni-iliac: dilengkapi femoro-femoral crossover dan okcluder atau ligasi iliaka komunis kontralateral untuk menghentikan aliran balik ke sak.
• Pasca-tindakan: perawatan ICU, mobilisasi setelah 48 jam.

Endoleak: klasifikasi & tindakan

• Endoleak tipe I dan III berasal dari perangkat (ukuran graft, pengukuran pembuluh, docking tidak tepat, kain robek) → perlu koreksi.
• Endoleak tipe II bukan berasal dari perangkat (perfusi dari arteri lumbal atau IMA) → observasi dulu, embolisasi bila sak membesar.
• Surveilans: CT dan DUS saat pulang, pada 1, 3, 6, 12 bulan, lalu tiap 12 bulan; foto polos abdomen AP dan lateral saat pulang lalu tiap tahun.
• Yang dipantau: diameter sak dan leher proksimal, endoleak, patensi stent-graft, patensi arteri renal (bila fiksasi suprarenal), patensi iliaka, posisi dan konfigurasi rangka perangkat.

Hasil & cara memilih

• Bedah terbuka dipertimbangkan bila mortalitas perioperatif diperkirakan < 5% dan harapan hidup > 10 tahun.
• EVAR dipertimbangkan bila mortalitas bedah > 5%, harapan hidup pendek, atau ada faktor penghalang seperti hostile abdomen.
• EVAR bersifat paliatif: pasien harus memahami trade-off antara keamanan jangka panjang bedah terbuka dan pemulihan cepat EVAR.
• EUROSTAR: mortalitas 30 hari pasca-EVAR sekitar 3%; 25–40% pasien mengalami komplikasi yang menuntut intervensi tambahan atau konversi terbuka.
• DREAM (345 pasien): mortalitas operatif 4,6% bedah terbuka vs 1,2% endovaskular.
• EVAR-1 (1.082 pasien): 4,7% vs 1,7% (p=0,009). Keduanya menunjukkan operasi lebih singkat, transfusi lebih sedikit, ICU dan rawat inap lebih pendek pada EVAR.
• EVAR-1 pada 4 tahun: mortalitas keseluruhan tidak berbeda; mortalitas terkait aneurisma 4% (EVAR) vs 7% (bedah).
• Reintervensi lebih sering pada EVAR (Gambar 11-12), dan menjadi kekhawatiran utama bersama daya tahan perangkat.
• Perbandingan antarperangkat (Ouriel dkk): oklusi limb tertinggi pada Ancure, endoleak tipe II lebih tinggi dan penyusutan sak lebih jarang pada Excluder, pembesaran sak lebih sering pada Zenith; bebas ruptur 98,7% pada 24 bulan tanpa perbedaan bermakna pada prosedur sekunder, konversi, dan migrasi.

Bab 12 — Intervensi Aorta, Iliaka, dan Femoralis Komunis

Referensi: Bab 12, hal. buku 256–281.

Pola penyakit & anatomi

• Penyakit oklusif aortoilaka hampir selalu aterosklerotik; lokasinya tersering kedua setelah arteri femoralis superfisialis dan poplitea.
• Faktor risiko utama merokok dan diabetes, diikuti hipertensi lama dan hiperkolesterolemia. Merokok dan hiperkolesterolemia lebih berperan pada lesi proksimal; diabetes dan hipertensi pada pembuluh di bawah lutut.
• Trias Leriche: klaudikasio paha atau bokong, pulsasi femoralis menghilang atau melemah, dan disfungsi ereksi.
• Aterosklerosis tipe I: hanya aorta abdominalis distal dan arteri iliaka komunis (5–10% pasien PAD, lebih sering perempuan).
• Tipe II: aorta infrarenal, iliaka komunis, dan iliaka eksterna, dapat meluas ke femoralis komunis (35%).
• Tipe III: aorta infrarenal, iliaka, femoralis, poplitea, dan sirkulasi infrapoplitea — bentuk tersering (55–60%).
• Kolateral utama dari cabang iliaka interna dan femoralis profunda. Oklusi iliaka komunis: lumbal ipsilateral dan sakral lateral kontralateral → iliaka interna → retrograde ke iliaka eksterna.
• Oklusi iliaka interna: IMA ke cabang glutea inferior lewat pleksus rektal, lumbal ke arteri iliolumbal, femoralis profunda ke glutea via cabang sirkumfleks femoralis.
• Oklusi iliaka eksterna: divisi posterior iliaka interna ke femoralis komunis lewat arteri sirkumfleks iliaka profunda, divisi anterior ke cabang sirkumfleks femoralis femoralis profunda, serta kolateral transpelvis.

Klasifikasi TASC & pilihan terapi

• PTA dan stenting masih boleh dicoba pada tipe C bahkan D di pasien risiko tinggi, karena kegagalan endovaskular jarang menghalangi bypass bedah berikutnya.
• Stent self-expanding khususnya berguna pada iliaka yang sangat tortuos dan lesi panjang karena menyesuaikan berbagai diameter pembuluh.
• Dengan pengalaman operator yang baik, panjang dan morfologi lesi iliaka kini kurang berpengaruh pada keberhasilan teknis dan hasil jangka panjang.
• Oleh karena komplikasi mayor rendah dan hasil jangka panjang baik, revaskularisasi perkutan telah menggantikan bedah untuk sebagian besar penyakit oklusif aortoilaka; aorto-femoral bypass kini dicadangkan untuk penyakit oklusif yang tidak dapat ditangani PTA atau stent.

Diagnosis & penilaian hemodinamik

• Work-up: ankle-brachial index saat istirahat dan setelah uji treadmill, segmental pressure recording, dan Doppler ultrasonografi.
• CTA spiral dan MRA sangat membantu bila dicurigai oklusi aortoilaka: memberi panjang lesi, lokasi oklusi, tingkat kolateral yang sudah rekanalisasi, derajat kalsifikasi, dan adanya trombus.
• Stenosis dinilai bermakna secara hemodinamik bila diameter pembuluh pada angiografi berkurang 50–75%.
• Gradien bermakna: puncak sistolik > 10 mmHg atau rerata > 5 mmHg saat istirahat.
• Pada kasus meragukan: gradien rerata > 15 mmHg yang menetap (> 60 detik) setelah nitroglycerin intraarteri 200–300 µg.
• Outflow distal yang buruk dapat menyamarkan gradien karena aliran total rendah — pada kasus ini IVUS diperlukan untuk menilai derajat penyakit.
• Oklusi akut aorta distal jarang dan hampir selalu akibat embolisasi; gejala: nyeri, pucat, paralisis, dan dingin pada kedua tungkai. CT atau aortografi brakialis darurat diperlukan sebelum embolectomi.

Akses & teknik

• Ipsilateral retrograde dipilih untuk lesi unilateral yang berakhir di atas femoralis komunis: paling langsung ke lesi, paling mudah dan paling sedikit trauma.
• Kontralateral cross-over dianjurkan bila (1) lesi non-ostial atau di iliaka eksterna distal/dekat femoralis komunis, (2) femoralis komunis sakit berat sehingga dapat mengganggu aliran saat sheath dicabut, (3) perlu revaskularisasi yang lebih distal.
• Cross-over: wire diganti super stiff (Amplatz stiff, Hi-Torque Supracore) lewat kateter 5-Fr untuk membuka sudut bifurkasi, lalu sheath cross-over 6-Fr 40 cm (Balkin) atau 55 cm (Rabbe, SuperArrow-Flex) dimasukkan sampai proksimal lesi.
• Bifurkasi aorta berangulasi akut atau stenosis di asal iliaka komunis: teknik lebih sulit, gunakan kateter SOS Omni atau glide catheter 4-Fr.
• Teknik over-the-arch memakai kateter JR4 atau IMA dan Glidewire 0,035 inci untuk lesi iliaka bilateral, terutama bila akses femoralis tidak memungkinkan.
• Akses brakialis kiri lebih disukai: lebih langsung ke aorta desenden dan menurunkan risiko embolisasi serebral saat melintasi arkus. Pungsi di bagian distal brakialis, di atas fossa antekubital, agar kompresi terhadap humerus efektif; sheath 6-Fr 90 cm (Shuttle) dengan wire 300 cm.
• Road-mapping dan landmark fluoroskopi wajib saat penempatan dan deployment stent.
• Stent dilepas perlahan dengan kontrol fluoroskopi kontinu; lesi tandem 10–20 mm terpisah boleh ditutup satu stent panjang.
• Setelah deployment, dilatasi stent dengan rasio balon:arteri 1:1.
• Tips “balloon as the introducer”: saat balon predilatasi dikempiskan, sheath dimajukan sampai menutupi seluruh panjang lesi — mencegah stent terembolisasi pada pembuluh yang sangat tortuos atau terkalsifikasi.
• Salvage arteri iliaka interna: pada pria dengan satu arteri iliaka interna, revaskularisasi sebelum “jailing” stent untuk mencegah impotensi; angioplasti ostium iliaka interna dulu bila ada penyakit sedang di bifurkasi.

Balon atau stent

• Balon dimajukan menutupi lesi dan dikembungkan untuk menilai waist; waist harus hilang sebelum stent dipasang. Tekanan lazim 5–10 atm.
• Nyeri saat inflasi menandakan peregangan adventitia: hentikan inflasi, jangan ditambah, dan pertimbangkan balon lebih kecil karena risiko diseksi atau perforasi.
• Bila balon mengembang penuh tetapi terjadi elastic recoil, stent dapat dipasang; bila waist tidak dapat dihilangkan, stent jangan dipasang.
• Prosedur boleh diakhiri bila stenosis sisa < 20%, tidak ada diseksi yang membatasi aliran, dan tidak ada gradien translesional pasca-tindakan.
• Pada pembuluh kecil (< 8 mm), lesi panjang, atau oklusi total, hasil dioptimalkan dengan stent.
• Stent graft (mis. Wallstent) memerlukan sheath 9–11 Fr dan belum disetujui FDA untuk penyakit oklusif iliaka; pakai hanya untuk aneurisma iliaka dan komplikasi seperti ruptur atau perforasi. Ukuran dilebihkan 1–2 mm dari diameter pembuluh.
• Di iliaka eksterna distal gunakan stent nitinol self-expanding karena pembuluh melintasi titik fleksi panggul; untuk femoralis komunis, bedah (endatherectomy) adalah terapi pilihan, atau balon angioplasti bila tindakan perkutan tetap dilakukan.

• ACC/AHA 2005 menetapkan Class I untuk stenting sebagai terapi primer stenosis dan oklusi arteri iliaka komunis maupun eksterna.
• Stenting provisional juga diindikasikan sebagai terapi penyelamat bila hasil dilatasi balon suboptimal: gradien translesional menetap > 5 mmHg, stenosis sisa > 50%, atau diseksi yang membatasi aliran.
• Beberapa operator menganggap stenting sebagai terapi primer untuk semua lesi aortoilaka tanpa memandang karakteristik lesi.
• Kissing stents di bifurkasi aorta: pakai stent balloon-expandable, inflasi simultan 4–6 atm untuk menghilangkan waist, stent diposisikan 2–5 mm ke dalam lumen aorta distal, deployment 6–8 atm, lalu postdilatasi 8–12 atm dengan balon 1:1 terhadap pembuluh rujukan distal.
• Bila ada penyakit berat aorta distal, stent balloon-expandable besar di aorta distal dipasang lebih dulu sebelum kissing stent iliaka.
• Rekonstruksi bifurkasi dapat menyulitkan akses kontralateral di masa depan — minimalkan protrusi stent iliaka ke aorta distal.
• Nyeri punggung saat inflasi berarti hentikan dan kecilkan balon: tanda peregangan adventitia yang predisposisi ruptur.

Hasil jangka panjang & komplikasi

• Komplikasi angioplasti aortoilaka relatif jarang (< 6%); tersering di lokasi akses: perdarahan lokal atau retroperitoneal, pseudoaneurisma, dan fistula arteriovenosa.
• Komplikasi prosedural lain: oklusi trombosis, diseksi mayor, ruptur pembuluh, embolisasi distal, dan masalah perangkat. Angioplasti ulang diindikasikan untuk oklusi trombosis.
• Ruptur arteri iatrogenik: insiden 0,8%; faktor risiko kalsifikasi, oklusi total, dan perangkat oversize. Tangani dengan reinflasi balon di dalam lesi (tamponade balon) atau covered stent, reversal heparin dengan protamin, resusitasi volume, dan siapkan bedah vaskular.
• Embolisasi distal simtomatik terjadi pada rata-rata 4% intervensi iliaka; risiko meningkat pada oklusi kronis dan lesi tidak stabil.
• PTA lesi iliaka fokal: sukses teknis dan klinis akut > 90%; patensi 1, 3, dan 5 tahun berturut-turut sekitar 75–95%, 60–90%, dan 55–85%.
• Prediktor hasil baik: lesi pendek/fokal, pembuluh besar, iliaka komunis (dibanding eksterna), kategori Rutherford rendah (klaudikasio, bukan iskemia tungkai), dan runoff distal yang baik.
• Pada stenosis kategori 1 atau 2, sukses teknis keseluruhan dapat mencapai 95%; patensi 5 tahun 80–85% untuk lesi pendek ideal, turun menjadi 65–75% pada stenosis kategori 3.
• Tegtmeyer dkk (seri PTA terbesar): sukses teknis 93%, patensi primer 7,5 tahun 85%, komplikasi perioperatif 10% — namun hanya 3% kasus berupa oklusi total.
• Dutch Iliac Stent Trial: strategi stenting provisional sah sebagai alternatif stenting rutin bila tidak ada gradien pasca-prosedur dan tidak ada komplikasi setelah angioplasti.
• Oklusi iliaka total (Johnston dkk): sukses 82%, patensi 3 tahun 59%. Reyes dkk: sukses 92%, patensi 2 tahun 73%, komplikasi mayor 6% (4 embolisasi distal, 1 perdarahan masif), komplikasi lambat 12%.
• Debulking laser Excimer sebelum PTA/stent: sukses teknis 90%; patensi primer 84% (1 tahun), 81% (2 tahun), 78% (3 tahun), 76% (4 tahun).
• Kissing stent bifurkasi: sukses teknis 100%; patensi 1, 3, dan 5 tahun 85%, 72%, 64% untuk stenting vs 89%, 86%, 86% setelah bedah.

Kuis Akhir — Aorta Torakalis, EVAR, dan Intervensi Aortoilaka