Bab 4 — Trombolisis Arteri Perifer

Referensi: Bab 4 Peripheral Arterial Thrombolysis, hal. buku 57–70. Bab 4  p. 59

Pilih Agen: Kelas Kerja

• Semua agen bekerja dengan mengubah plasminogen menjadi plasmin; plasmin memecah fibrin (bekuan) dan fibrinogen (sirkulasi).
• Spesifisitas fibrin menentukan apakah kerja agen terbatas di permukaan bekuan atau meluas menjadi litik sistemik.
• Streptokinase (SK): tidak aktif sendiri; harus membentuk kompleks ekuimolar dengan plasminogen atau plasmin; dua molekul plasminogen terpakai per reaksi; tidak spesifik fibrin.
• Urokinase (UK): aktivator plasminogen langsung tanpa perantara kompleks; tanpa antibodi pra-bentuk; tetap tidak spesifik fibrin sehingga menimbulkan keadaan litik sistemik.
• r-UK: berat molekul lebih tinggi dan t½ lebih pendek dari UK alami, tetapi efek klinis dan keamanan dianggap setara.
• Pro-urokinase (pro-UK): zymogen inert di plasma; diaktifkan kallikrein atau plasmin menjadi UK dua-rantai; relatif spesifik fibrin.
• Pro-UK memberi amplifikasi: plasmin yang terbentuk mengubah lebih banyak pro-UK menjadi UK aktif, siklus berulang.
• Alteplase (rt-PA): afinitas sekaligus spesifisitas fibrin tinggi; di plasma hampir tidak mengaktifkan plasminogen.
• rt-PA bekerja karena ikatan t-PA dan plasminogen pada permukaan fibrin memicu perubahan konformasi kedua molekul, sehingga konversi plasminogen menjadi plasmin sangat dipercepat.
• TNK-tPA: tiga modifikasi pada kringle 1 dan domain protease menaikkan t½ dan spesifisitas fibrin; deplesi fibrinogen lebih kecil; cukup bolus tunggal.
• Reteplase: hanya kringle 2 dan domain protease (355 dari 527 asam amino t-PA); afinitas fibrin hanya 30% t-PA, mirip UK.
• Afinitas fibrin reteplase yang rendah diduga menurunkan perdarahan jauh; lisis bekuan tua kaya platelet juga lebih buruk.
• Staphylokinase: seperti SK tidak aktif dan harus berikatan plasminogen; relatif spesifik fibrin; tanpa deplesi fibrinogen; antigenik, ditekan dengan mutan rekombinan.
• Agen eksperimental: batPA (vampire bat), fibrolase (bisa ular copperhead), alfimeprase — baru fase I, data klinis belum tersedia.

Angka & Dosis Kunci

• SK hanya tersedia sebagai Streptase, vial 750.000 atau 1.500.000 IU; antibodi pra-bentuk dinetralkan dengan bolus awal besar, sebagian peneliti mengukur titer lebih dahulu.
• UK tersedia sebagai Abbokinase, vial 250.000 IU; metabolisme terutama di hati; direkonstitusi dengan air steril non-bakteriostatik lalu diencerkan dalam salin.
• UK perlu heparin penuh (aPTT 1,5–2× kontrol); titrasi heparin sering sulit.
• Konsentrasi UK disesuaikan agar kecepatan infus minimal 30 mL/jam per port dan total tidak lebih dari 120 mL/jam.
• Protokol penulis: 0,48 mg/jam (infus dosis rendah, 4 mg/500 mL salin pada 60 mL/jam) atau 0,96 mg/jam (dosis tinggi, 4 mg/250 mL pada 60 mL/jam).
• Pada rt-PA diberikan heparin subterapeutik 300–500 IU/jam; aPTT tidak diikuti selama terapi.
• Reteplase efektif pada dosis 0,2–0,5 U/jam; lisis terjadi lebih cepat dan t½ lebih panjang dibanding alteplase.
• TNK memberi spesifisitas fibrin lebih tinggi dan deplesi fibrinogen lebih sedikit dibanding rt-PA; keunggulan utamanya kemudahan pemberian (bolus).
• Bolus rt-PA mempersingkat durasi terapi dan mungkin menguntungkan pada tungkai iskemik akut, tetapi risiko perdarahannya lebih tinggi dari infus dosis rendah.

Urutan Tindakan: Evaluasi, Akses, Infus

• Semua pasien oklusi arteri akut: periksa darah lengkap dan tes koagulasi sebagai baseline.
• Perhatikan aspirin atau clopidogrel — keduanya menaikkan risiko perdarahan tempat pungsi.
• Pasien warfarin: pilih mengoreksi INR ke 1,5 atau kurang, atau lanjut pakai teknik micropuncture.
• Pada iskemia berat: teknik micropuncture 4-Fr, pastikan pungsi single-wall; bila beberapa jam dapat ditunggu, beri fresh frozen plasma untuk memulihkan INR.
• Jangan beri vitamin K rutin untuk membalik antikoagulasi — dosis lebih dari trivialitas membuat reantikoagulasi berikutnya sangat sulit.
• Akses ditentukan pemeriksaan nadi perifer dan merupakan prediktor komplikasi terapi trombolitik.
• Nadi femoralis bilateral teraba: mulai dari arteri femoralis komunis kontralateral (sisi tidak terlibat).
• Nadi femoralis kontralateral lemah atau absen, atau ada graft aortofemoral: pilih akses antegrade ipsilateral atau pendekatan brakialis kiri.
• Kateter ditempatkan di bagian paling distal trombus, lalu ditarik ke proksimal saat agen diinfuskan — tujuannya menjenuhkan seluruh panjang trombus.
• Kateter berlubang samping atau wire infus memberi permukaan kontak dan paparan agen paling luas.
• Metode infus yang dipakai: bolus intrathrombus lalu infus dosis rendah kontinu; infus bertahap (stepwise); dan pulse-spray pharmacomechanical.
• Infus intrathrombus sepanjang lesi adalah praktik terkini karena peluang lisis lengkapnya lebih besar.
• Stepwise: kateter di trombus proksimal, dosis tetap periode singkat, majukan kateter, ulangi — melelahkan dan pasien harus tetap di ruang angiografi.
• Pulse-spray: agen dipaksa masuk untuk memecah bekuan dan memperluas permukaan kerja enzim.
• Setelah aliran antegrade terbentuk, pulse-spray tidak lagi lebih baik dari infus lambat kontinu.
• Metode pemberian yang paling optimal belum pernah diuji pada uji prospektif besar.

Kapan Hentikan, Jebakan & Komplikasi

• Hentikan bila aliran antegrade melintas arteri target atau bypass graft.
• Hentikan bila sisa mural thrombus tidak lagi menghambat dan tidak ada trombus bermakna di outflow bed.
• Hentikan lebih awal bila muncul komplikasi perdarahan.
• Batas tradisional penghentian 48 jam; risiko perdarahan meningkat tajam melewati titik ini.
• Sebagian operator menghentikan bila fibrinogen turun di bawah 100 mg/dL, tetapi fibrinogen normal tidak mengecualikan perdarahan.
• Pemantauan: hemoglobin atau hematokrit harian (deteksi perdarahan okult), fungsi ginjal dan produksi urin.
• Sekitar 50% komplikasi perdarahan terjadi selama prosedur; hematoma tempat pungsi dilaporkan 12–17%.
• Bila perdarahan dari tempat akses menjadi masalah: naikkan ukuran kateter atau pasang sheath vaskular di sekeliling kateter.
• Perdarahan retroperitoneal atau intraabdominal dapat muncul spontan; nyeri perut atau punggung, atau anemia mendadak tanpa sumber jelas, harus memicu pencarian hematoma.
• Perdarahan gastrointestinal dilaporkan 5–10%; hematuria makroskopik jarang dan bisa menjadi tanda pertama tumor buli atau ginjal.
• Embolisasi distal atau ekstensi trombus terjadi pada 8–12% tungkai yang menjalani trombolisis intra-arterial.
• Sebagian besar embolisasi distal akibatnya kecil dan tertangani dengan melanjutkan trombolisis; perburukan iskemik akut pada seperempat kasus dan mungkin perlu aspirasi trombus atau operasi.
• Infeksi tempat kateter adalah komplikasi serius trombolisis berkepanjangan: pasien dengan trombolisis lebih dari 72 jam mendapat antibiotik profilaksis.
• Ganti sheath sebelum memasang stent untuk lesi dasar, terutama bila sheath sudah terpasang lama.
• Trombus residu yang resisten lisis: pertimbangkan aspirasi trombektomi.
• Setelah lisis selesai, selalu cari dan koreksi lesi penyebab oklusi.
• Antikoagulasi dilanjutkan setelah trombolisis sampai penyebab oklusi dikoreksi; bila tidak ditemukan penyebab, pertimbangkan antikoagulasi jangka panjang.
• Aspirin dilanjutkan atau dimulai sesegera mungkin bila tidak ada kontraindikasi.

Trombolisis atau Operasi: Pilih Mana

• Trombolisis arteri perifer dianggap tata laksana awal yang tepat pada oklusi akut arteri tungkai atau bypass graft.
• Sebelum memulai, manfaat trombolisis harus selalu ditimbang terhadap operasi dan risiko perdarahan akibat fibrinolisis.
• Rochester: 114 pasien iskemia mengancam tungkai berdurasi kurang dari 7 hari, acak trombolisis urokinase versus operasi segera.
• Rochester hasil 1 tahun: bebas amputasi 75% (trombolisis) versus 52% (operasi), berbeda bermakna terutama karena komplikasi kardiopulmoner lebih sedikit.
• STILE: 393 pasien oklusi non-embolik arteri native atau bypass graft, durasi sampai 6 bulan, acak operasi optimal versus trombolisis terarah kateter (rt-PA atau UK).
• STILE: laju endpoint komposit lebih tinggi pada trombolisis, tetapi amputasi dan kematian sebagai endpoint objektif setara.
• STILE subgrup arteri native: amputasi mayor 10% (trombolisis) versus 0% (operasi) pada 1 tahun, p=0,0024 — menang operasi.
• STILE subgrup oklusi graft: amputasi lebih rendah dengan trombolisis (p=0,026) — menang trombolisis.
• Kesimpulan STILE: trombolisis paling bermanfaat pada oklusi bypass graft akut berumur kurang dari 14 hari.
• TOPAS: 544 pasien (setelah uji pendahuluan 213 pasien) acak r-UK versus operasi primer.
• TOPAS hasil 1 tahun: bebas amputasi 68,2% (r-UK) versus 68,8% (operasi) — praktis identik.
• TOPAS tetap bermakna: pada 6 bulan 31,5% pasien trombolisis hidup tanpa amputasi hanya dengan tindakan perkutan; pada 1 tahun masih 25,7%.
• Konsensus Working Party 2003: trombolisis kateter sah sebagai tata laksana awal iskemia tungkai akut, dengan angka amputasi dan mortalitas setara operasi.
• Lisis yang berhasil umumnya membuka lesi penyebab, yang kemudian ditangani pada langkah kedua secara perkutan atau bedah.
• Jebakan: jangan menganggap trombolisis menang mutlak — pada oklusi arteri native, hasil operasi lebih baik untuk amputasi.

Bab 5 — Trombektomi Mekanik Perkutan

Referensi: Bab 5 Percutaneous Mechanical Thrombectomy, hal. buku 71–86. Bab 5  p. 72

Prinsip & Indikasi

• PMT (percutaneous mechanical thrombectomy) = pembersihan cepat trombus akut di arteri, vena, dan graft vaskular dengan metode transluminal perkutan.
• PMT menjadi alternatif tindakan trombektomi balon terbuka yang diperkenalkan Fogarty pada 1963 dan menjadi pilihan standar selama beberapa dekade.
• Keunggulan: kurang invasif, risiko perioperatif lebih rendah, reperfusi lebih cepat, masa rawat berpotensi lebih singkat.
• Komplikasi perdarahan dapat lebih sedikit karena dosis obat litik berkurang atau bahkan dihilangkan.
• Dua metode utama: (1) aspirasi trombektomi perkutan — trombus diangkat dengan suction lewat kateter bore besar; (2) trombektomi mekanik — trombus difragmentasi atau diangkat dengan perangkat otomatis.
• Aspirasi paling sering dipakai sebagai adjuvan trombolisis pada oklusi arteri akut, atau sebagai terapi penyelamat untuk mengangkat emboli distal setelah angioplasti iliaka atau femoropoplitea.
• Perangkat mekanik berguna terutama untuk graft dialisis yang trombosis, dan makin dipakai untuk emboli paru masif serta DVT ileofemoral atau ileokaval.
• Tujuan awal pengembangan perangkat adalah menghapus kebutuhan trombolisis farmakologis; kenyataannya kedua pendekatan kini dipandang komplementer, bukan bersaing.
• Situs yang paling berisiko trombosis dan menjadi target PMT: graft akses dialisis, ekstremitas bawah iskemik dengan oklusi arteri native atau bypass, vena dalam ileofemoral, arteri serebral, dan graft bypass koroner.
• Penggunaan terbesar perangkat ini adalah pada graft dialisis trombosis; penggunaan terbanyak kedua adalah iskemia tungkai akut.
• Mekanik dapat menjadi terapi tunggal, tetapi farmakoterapi antitrombin atau antiplatelet adjuvan tetap penting.

Isi arteri berbeda dari koroner: sindrom koroner akut karena ruptur plak dengan trombus in situ, sedangkan iskemia tungkai akut paling sering karena emboli dari jantung atau aorta, atau oklusi trombosis graft pada pasien pasca-bypass.

Empat Mekanisme Perangkat

• Aspirasi sederhana: lumen suction besar dari tip sampai hub, syringe dipasang di hub; semua kateter monorail 0,014".
• Kateter aspirasi bekerja paling efektif bila tidak ada aliran; bila aliran ada, yang teraspirasi justru darah, bukan trombus.
• Untuk hasil maksimal: kateter di bagian tengah trombus, suction sambil kateter ditarik perlahan, ulangi beberapa kali.
• Kateter tersumbat: keluarkan dari tubuh lalu flush; perangkat ini baik pada pembuluh sampai 4–5 mm.
• Bila beban trombus besar, perangkat mekanik lain umumnya masih diperlukan; aspirasi bisa dipakai lebih dahulu untuk meminimalkan embolisasi distal saat memasukkan perangkat yang lebih besar.
• Wall contact: fragmentasi mekanik lokal menjadi potongan kecil yang dapat melewati kapiler, atau diangkat keluar dengan fitur tambahan.
• Arrow-Trerotola PTD: perangkat rotasi kecepatan rendah dengan basket fragmentasi nitinol yang melebar sendiri.
• Cara pakai Arrow-Trerotola: lewati oklusi dalam posisi tertutup, buka basket, aktifkan, tarik perlahan melalui bekuan — trombus difragmentasi tetapi tidak diangkat.
• Kelebihan Arrow-Trerotola: ukuran kecil dan penanganan sederhana; dipakai terutama untuk trombolisis vena pada fistula dialisis.
• Kekurangan Arrow-Trerotola: risiko emboli perifer partikel kecil dan cedera dinding pembuluh serupa balon Fogarty; trombus dapat diaspirasi lewat sheath luar selama aliran belum pulih; belum ada data untuk arteri perifer.
• Brush Castaneda dan Cragg: dikembangkan sebagai adjuvan trombolitik untuk menurunkan dosis dan durasi agen.
• Kekurangan brush: kerusakan endotel karena kontak dinding dan kemungkinan embolisasi distal akibat trombus terlepas sebelum trombolisis adekuat; belum ada hasil uji arteri perifer pada manusia.
• Hidrodinamik: fragmentasi trombus lokal tanpa aspirasi keluar.
• Amplatz ATD (Clot Buster): menciptakan vorteks yang menarik trombus ke ujung kateter, lalu dimaserasi menjadi fragmen mikroskopis.
• ATD: tanpa lumen guidewire sehingga dikirim tanpa wire; turbin gas memutar impeler terenkapsulasi di ujung kateter; cairan hidraulik TurboWash membantu melepas trombus mural.
• Kekurangan ATD: kabel berisiko putus pada angulasi akut, hemolisis, tidak dapat mengaspirasi trombus, dan guidewire harus dicabut sebelum aktivasi.
• Rotarex: konsol elektronik dengan motor listrik dan kateter over-the-wire; ujung kateter berupa dua silinder bertumpuk yang berlubang lateral.
• Rotarex: bahan trombus lunak dan padat ditarik vakum ke lubang lateral, difragmentasi, diangkut spiral yang berputar, lalu ditampung di kantong.
• Kekurangan Rotarex: perforasi pembuluh dan embolisasi distal; sampai saat itu belum disetujui FDA untuk indikasi apa pun.
• Rheolitik (flow-based): jet salin kecepatan tinggi menciptakan efek Venturi di ujung kateter, menghasilkan lisis sekaligus aspirasi; lumen exhaust besar mengangkut trombus ke area penampungan.
• AngioJet: satu-satunya sistem yang saat itu disetujui untuk aplikasi arteri perifer; kateternya dual lumen dengan lumen injeksi kecil dan lumen exhaust besar.
• AngioJet: pompa khusus memberi tekanan sangat tinggi; Xpeedior dan AVX dipakai di sirkulasi perifer, sedangkan XVG dan XMI untuk graft vena safena dan arteri koroner.
• AngioJet: sebelum masuk tubuh, kateter di-flush di luar tubuh dengan mengaktifkan pompa sekitar 20 detik sambil ujung kateter di dalam air.
• AngioJet: masih diperdebatkan apakah pompa diaktifkan saat maju atau saat menarik kateter; pabrik menganjurkan saat menarik, lalu diulang sampai beban trombus terangkat.
• Hydrolyser: kateter triplumen dengan lumen injeksi, lumen exhaust, dan lumen wire.
• Hydrolyser: salin terheparinisasi diinjeksi dengan power injector pada tekanan tetap yang tinggi.
• Hydrolyser: lumen injeksi membuat loop 180° dan berakhir di lubang oval 4 mm proksimal tip; jet yang mengarah proksimal menurunkan tekanan lokal sehingga trombus teraspirasi dan terfragmentasi.
• Kekurangan Hydrolyser: lubang eksentrik membuat vorteks kurang dari 360° sehingga suction asimetris dan berisiko trauma dinding; hanya bekerja pada bekuan segar, yaitu tidak lebih dari 14 hari.
• Oasis: kateter triplumen dengan kanal stainless berujung J mengarahkan salin ke lumen exhaust dan menciptakan zona tekanan rendah.
• Kekurangan Oasis: tidak bekerja isovolumetrik — rasio salin masuk terhadap cairan teraspirasi 0,6 — sehingga berisiko anemia hemolitik dan kelebihan volume.
• X-Sizer: sekaligus fragmentasi dan aspirasi; pemotong helix stainless yang berputar, menarik, dan mengaspirasi trombus.
• X-Sizer: unit genggam bermotor baterai; cutter menonjol sekitar 1 mm dari housing pelindung; vakum diaktifkan bersamaan.
• X-Sizer: kekurangan berupa makroembolisasi dan trauma pembuluh; ukuran cutter menentukan guide yang dibutuhkan.
• Ultrasound: Acrolysis dipakai untuk mempercepat trombolisis (uji sempat berhenti, menunggu reluncur); Resolution 360 memakai energi ultrasound untuk ablasi trombus, masih investigasional dengan hasil awal menjanjikan.
• Trellis (kombinasi infus dan osilasi): kateter multumen dengan dua balon komplian dan lubang infus di antaranya.
• Trellis: trombus diisolasi antara dua balon, agen litik disebarkan kawat berosilasi, lalu diaspirasi; konsentrasi tinggi tanpa diseminasi sistemik; FDA baru menyetujui untuk pemberian agen fibrinolitik.

Spesifikasi & Jebakan Perangkat

• Wajib memeriksa kompatibilitas wire, guide, dan sheath tiap perangkat sebelum dipakai — kesalahan ukuran adalah sumber komplikasi.
• Ukuran kateter besar menaikkan risiko embolisasi distal saat melewati trombus; sebagian operator memasang perangkat proteksi emboli distal.
• Diseksi pembuluh lebih sering pada kateter besar — pilih ukuran sesuai diameter pembuluh.
• Hemolisis dan kelebihan cairan dapat terjadi pada semua kateter rheolitik; hati-hati pada insufisiensi ginjal atau gagal jantung dan jaga durasi pompa tetap minimal.
• Perangkat yang tidak mengaspirasi (ATD) meninggalkan fragmen di sirkulasi; perangkat aspirasi berisiko menyumbat dan harus dicabut untuk di-flush.
• Pada bekuan yang lebih tua dan melekat, semua perangkat mekanik kurang berhasil.

Kapan Mekanik, Kapan Farmakologis

• Beban trombus besar dengan aliran berhenti: mekanik atau aspirasi lebih dahulu untuk membersihkan cepat dan menurunkan dosis litik.
• Bekuan akut dan lunak, terutama di dalam graft dialisis: aplikasi ideal perangkat mekanik — trombus cepat dimaserasi dengan risiko minimal pada endotel native.
• Trombus tua dan melekat: trombolisis farmakologis punya keunggulan; perangkat mekanik kurang berhasil.
• Emboli distal ke pembuluh kecil yang tidak terjangkau perangkat: litik tetap diperlukan.
• Perangkat mekanik tidak menangani lesi penyebab di balik oklusi akut; lesi itu perlu balon, stent, atau bedah agar tidak berulang.
• Bila trombus tidak terangkat adekuat setelah trombektomi mekanik, kombinasikan trombolitik lokal — strategi ini menjanjikan.
• Data DVT mendukung kombinasi: PMT tunggal hanya mengangkat 26,0% trombus, sedangkan PMT ditambah trombolitik mencapai 62,0%.
• Kombinasi menurunkan waktu menuju lisis sekitar 40% dan dosis obat litik sekitar 60%.
• Untuk graft dialisis, semua perangkat mencapai patensi primer 3 bulan 35–45% — hasil serupa menunjukkan metode pengangkatan bukan penentu utama.
• Patensi jangka panjang lebih ditentukan oleh identifikasi dan perbaikan semua stenosis bermakna (vena maupun arteri) serta pengangkatan lengkap arterial plug.
• Untuk akses dialisis: kenali graft yang akan gagal sebelum trombosis — recirculation meningkat dan aliran menurun; perbaiki lebih awal.
• Pilihan akhir bergantung karakteristik oklusi (lokasi, beban trombus, usia trombus) dan kelayakan terapi mekanik.

Luaran & Limitasi

• Tidak ada data acak yang membandingkan trombektomi mekanik dengan terapi bedah atau farmakologis; penilaian efikasi berbasis laporan kasus dan registri tanpa kontrol.
• Data terbanyak ada pada AngioJet: laju ekstraksi trombus awal 52–95%.
• Sebagian besar studi AngioJet memakai terapi adjuvan (litik, balloon angioplasty, stent); bila dipakai sendiri hasilnya hanya cukup baik.
• Muller-Hulsbeck: 112 pasien oklusi arteri atau graft; sukses angiografik (pengangkatan lebih dari 75%) 88,4%; litik adjuvan diperlukan pada 29%.
• Muller-Hulsbeck lanjutan: peningkatan ringan hemoglobin bebas plasma 24 jam pasca-prosedur tanpa sekuele; amputasi segera pada 2 pasien; bebas amputasi 2 tahun 75%.
• Hydrolyser: dua uji klinis dengan keberhasilan awal 82% dan 83%; keberhasilan lebih tinggi pada graft 88% dibanding pembuluh native 73%; penghindaran obat litik pada 58%.
• Hydrolyser: embolisasi angiografik pada 7 pasien; 6 tertangani dengan aspirasi perkutan atau trombolisis, 1 memerlukan amputasi.
• Amplatz (Rilinger, pengalaman terbesar): ekstraksi trombus lengkap sebagai terapi tunggal pada 75%; tanpa embolisasi distal yang relevan; tanpa kematian di rumah sakit; litik adjuvan pada 8 pasien; 2 amputasi dini.
• DVT dengan ATD: Gandini 8 pasien, ekstraksi lengkap 75%; Delomez 18 pasien, rekanalisasi 83%, rerata trombus terangkat 66%, hanya 1 tungkai dengan sindrom pasca-trombotik pada 29,6 bulan.
• Limitasi PMT: tidak menghapus kebutuhan trombolisis, kurang berhasil pada trombus tua melekat, dan tidak menangani lesi penyebab.
• Limitasi PMT untuk DVT: pengangkatan tidak lengkap, risiko embolisasi, potensi cedera vena atau katup, serta kurangnya pengalaman dan data prospektif.
• Trombosis akses dialisis menyumbang 80–85% kehilangan akses vaskular permanen.
• Kesimpulan: trombektomi mekanik layak untuk trombosis akut dan subakut arteri, vena, atau graft; memungkinkan pengangkatan langsung material bekuan, revaskularisasi cepat, dan menghindari prosedur panjang.
• Tetap diperlukan pengetahuan atas beragam perangkat, dari kateter aspirasi murah sampai sistem mekanik mahal.

Kuis: Trombolisis & Trombektomi (Bab 4–5)