Bab 6 — Intervensi Karotid
Referensi: Bab 6 Carotid Intervention, hal. buku 87–138. Bab 6
Alur Keputusan Karotid
- Stenosis karotid menyebabkan 20–30% stroke iskemik; sebagian besar karena embolisasi arteri-ke-arteri.
- AHA 2006 dan ACCF 2007: CEA untuk stenosis simtomatik 50–99% bila risiko stroke atau kematian perioperatif < 6%.
- Asimtomatik: CEA untuk stenosis 60–99% bila risiko < 3%. Sebagian dokter menunda revaskularisasi sampai stenosis > 80%.
- CAS (SAPPHIRE) memberi keuntungan keamanan pada pasien risiko tinggi: stenosis simtomatik > 50% atau asimtomatik > 80%.
- Belum cukup bukti untuk CAS pada stenosis asimtomatik < 80%, atau pada pasien tanpa ciri risiko tinggi.
- Terapi medis terbaik diberikan kepada semua pasien, apa pun rencana revaskularisasi.
Tortuositas dinilai berat bila ada ≥ 2 lekukan 90° dalam 5 cm dari lesi; kalsifikasi dianggap berat bila sirkumferensial dengan tebal ≥ 3 mm. Keduanya prediktor komplikasi terkuat setelah usia.
Siapa Pasien Risiko Tinggi, dan Mengapa Penting
- Kriteria klinis: usia > 80 tahun, gagal jantung kelas III/IV, LVEF < 30%, bedah jantung dalam 6 minggu, infark miokard > 24 jam dan < 4 minggu, angina tidak stabil kelas III/IV, penyakit paru berat, paralisis saraf laring kontralateral.
- Kriteria anatomis: CEA sebelumnya dengan stenosis rekuren, lesi ICA servikal tinggi atau CCA di bawah klavikula, oklusi karotis kontralateral, radioterapi leher, bedah leher radikal, lesi tandem berat.
- Kontraindikasi neurologis: gangguan fungsional berat, gangguan kognitif bermakna, stroke besar dalam 4 minggu.
- Kontraindikasi anatomis: akses vaskular tidak aman, tortuositas arkus atau CCA/ICA berat, aneurisma atau AVM intrakranial yang perlu terapi, kalsifikasi lesi berat, trombus terlihat, oklusi total, oklusi subtotal panjang (string sign).
- Kontraindikasi klinis: harapan hidup < 5 tahun, kontraindikasi aspirin atau tienopiridin, gangguan ginjal yang menghalangi kontras.
Kriteria NASCET dan ECST
- Tiga metode penilaian stenosis; masing-masing memakai segmen acuan berbeda dan memberi taksiran berbeda.
- NASCET: acuan adalah diameter ICA proksimal di atas bulbus karotis. Metode ini yang dipakai secara konvensional.
- ECST: acuan adalah taksiran diameter bulbus sebelum terjadi penyempitan aterosklerotik.
- Untuk lesi yang sama, ECST memberi persentase stenosis lebih tinggi daripada NASCET.
- Konsekuensi praktis: angka stenosis tidak bermakna tanpa menyebut metodenya. Ambang keputusan memakai NASCET: ≥ 50% simtomatik, ≥ 60% asimtomatik.
Diagnosis: Kapan Duplex Cukup, Kapan Perlu CTA atau MRA
- Duplex adalah alat pilihan pertama: menggabungkan Doppler dan B-mode untuk menilai morfologi plak (permukaan ireguler, ulserasi, ekolusen) sekaligus derajat stenosis.
- Ambang kecepatan: puncak sistolik > 240 cm/detik dan akhir diastolik > 135 cm/detik menyarankan stenosis > 80%.
- Akurasi duplex untuk stenosis ICA ≥ 70%: sensitivitas 77–98%, spesifisitas 53–82%. Bila hasilnya meragukan, gabungkan dengan CTA atau MRA: akurasi naik menjadi > 90%.
- Duplex tidak memadai pada bifurasi karotis tinggi, plak ICA panjang (> 3 cm), bayangan kalsifikasi, dan oklusi hampir total.
- MRA: korelasi dengan angiografi digital pada 90% kasus; korelasi terbaik pada stenosis berat. Keunggulan: tanpa kontras nefrotoksik dan tanpa radiasi, sekaligus bisa menilai otak. Keterbatasan: klaustrofobia, alat pacu jantung, ICD, obesitas, salah menilai stenosis subtotal sebagai oklusi total.
- CTA: sensitivitas 85–95% dan spesifisitas 93–98% untuk stenosis > 70%. Lebih tahan terhadap efek turbulensi sehingga jarang menaksir berlebih; memakai radiasi dan kontras iodin.
- Skrining duplex pra-CABG dianjurkan pada pasien asimtomatik berusia > 65 tahun, stenosis arteri koroner utama kiri, penyakit arteri perifer, riwayat merokok, riwayat TIA atau stroke, atau bruit karotis.
Embolic Protection Device: Memilih Tipe
- Dua keluarga alat: proteksi proksimal (oklusi balon) dan proteksi distal (oklusi balon atau filter).
- Proksimal mencegah emboli sejak sebelum lesi dilewati dengan wire; distal mengharuskan lesi dilewati lebih dulu, sehingga fase itu tetap berisiko.
- Proksimal: balon menutup CCA proksimal terhadap lesi dan ECA, menimbulkan aliran stagnan atau berbalik di ICA. Setelah stent dan dilatasi, darah diaspirasi dari bifurasi.
- Distal filter: membran poliuretan berpori 80–140 Β΅m pada rangka nitinol, terintegrasi dengan guidewire 0,014 inci berujung floppy 3–4 cm.
- Filter diposisikan di ICA servikal tepat proksimal segmen petrosa, tempat pembuluh biasanya lurus dan bebas penyakit; wajib ≥ 2 cm di atas lesi agar ujung sistem pengiriman stent punya ruang.
- Filter hanya dipakai bila ada dugaan risiko embolisasi tinggi (lesi ulseratif, bulky, hazy), orientasi geometrik ostium menguntungkan, dan diameter V2 cukup untuk apozisi alat.
- Oktober 2006: delapan filter berlabel FDA (GuardWire, FilterWire, Angioguard, Accunet, Spider, Interceptor, Emboshield, Rubicon); GuardWire satu-satunya tipe oklusi balon distal.
| Tipe | Keunggulan | Kekurangan |
|---|---|---|
| Proksimal dengan oklusi balon | Aliran ICA distal dibalik sementara; operator bebas memilih guidewire; menghindari embolisasi saat wire melewati lesi dan sepanjang prosedur | Lebih rumit dipakai; profil besar; pencitraan dilakukan saat kontras stagnan; oklusi arteri kurang ditoleransi; tanpa aliran antegrade |
| Distal dengan oklusi balon | Mudah dipakai; kompatibel dengan semua stent; aspirasi partikel besar dan kecil; menangkap debris secara andal | Oklusi tidak ditoleransi pada 2–5% pasien; cedera akibat balon; kurang steerable dibanding guidewire PTCA; sulit dicintra selama prosedur |
| Distal dengan filter | Menjaga aliran antegrade; pencitraan kontras memungkinkan sepanjang prosedur; sebagian alat memakai guidewire independen untuk melewati lesi | Apozisi bisa hilang saat prosedur; mungkin tidak menangkap semua debris; sulit menilai debris saat pengambilan; filter dapat tersumbat; kateter pengiriman atau pengambilan dapat menimbulkan emboli; filter bisa terjebak dalam stent |
Urutan Teknik CAS dan Alasan Setiap Langkah
- Target akuisisi: sheath 6-Fr atau guide 8-Fr punya diameter dalam serupa 0,087–0,090 inci. Posisi standar: ujung di CCA distal, beberapa sentimeter di bawah bifurasi.
- Sheath lebih disukai pada penyakit arteri perifer berat (arteriotomi lebih kecil) dan pada penyakit CCA (diameter luar lebih kecil, transisi dilator-sheath lebih mulus). Guide lebih disukai bila perlu kendali torsi lebih baik, tahan kink, dan ECA oklusi.
- Jangan melewati atau melintasi lesi dengan guidewire atau kateter hanya untuk mendapat topangan: ini menaikkan risiko emboli.
- Pada arkus elongasi atau CCA tortuosa, akses ke ECA bisa gagal memberi topangan yang cukup untuk sheath.
- Setelah filter terpasang, predilatasi, deploy stent, pascadilatasi, lepas alat proteksi, lalu angiografi akhir bifurasi dan pembuluh intrakranial. Sistem rapid exchange membuat seluruh proses sering hanya 10–15 menit.
- Urutan ini sengaja: proteksi dipasang sebelum lesi disentuh; pascadilatasi terakhir supaya debris yang lepas masih tertangkap filter; alat dilepas sebelum angiografi akhir agar penilaian hasil tidak terganggu.
Melewati Lesi yang Sulit: Urutan Manuver
- Jika ICA sangat berkelok di distal lesi, majukan wire 0,014 inci berujung lunak bersupport rendah (mis. Balance), lalu posisikan di segmen petrosa. Kadang ini sudah cukup meluruskan ICA servikal.
- Bila gagal: majukan balon koroner over-the-wire di atas wire itu sampai ujungnya, lalu coba lagi pengiriman filter memakai kombinasi wire dan balon sebagai penopang dan pelurus.
- Bila masih gagal: tukar wire support rendah dengan wire berujung lunak bersupport tinggi (mis. Stabilizer Plus, Ironman). Wire ini biasanya sudah cukup tanpa balon.
- Jangan meluruskan ICA servikal berlebihan: dapat menimbulkan kinking berat yang mengganggu aliran antegrade dan justru menyulitkan pengiriman filter.
- Kurangi jumlah dan volume suntikan kontras ke otak: kontras berlebihan sendiri memicu kejadian neurologis. Untuk lesi lebih kompleks dan terkalsifikasi, sheath 7-Fr memberi topangan lebih baik; pantau posisinya agar tidak prolaps kembali ke arkus.
- Filter yang gagal dilepas dengan sheath pengambilan standar dapat diambil memakai kateter diagnostik atau kateter guide.
Risiko Periprocedural
- Usia adalah faktor terpenting. Pada CREST, risiko stroke atau kematian 30 hari pada usia > 80 tahun adalah 12,1% versus 1,3% pada usia < 70 tahun.
- Cadangan serebral menurun memperburuk toleransi embolisasi: stroke lama, infark lakunar multipel, mikroangiopati, dan demensia.
- Risiko ini berlipat bila hanya ada satu hemisfer yang berfungsi tanpa kolateral yang baik.
- Temuan angiografis penanda risiko: tortuositas berlebihan dan kalsifikasi konsentris berat.
- Predilatasi dengan balon oversize adalah penyebab emboli paling penting; urutan berikutnya memaksa stent profil besar melewati lesi terkalsifikasi, pascadilatasi agresif dengan balon terlalu besar, dan upaya berulang mengakses arkus yang tortuosa dan aterosklerotik.
- Penyebab kurang penting: akses angiografik awal dan wire guide melewati lesi.
- Antiagregasi ganda wajib adekuat: clopidogrel 75 mg + aspirin 325 mg selama 5 hari, atau dosis muat clopidogrel 600 mg + aspirin 650 mg paling lambat 4 jam sebelum tindakan.
- Hari tindakan: obat antihipertensi oral ditahan, volume status dijaga, sedasi diminimalkan agar pemantauan neurologis tetap mungkin dan hipotensi terbatas.
Mengenali dan Menangani Komplikasi
- Emboli distal: terapi standar meliputi heparin atau antagonis glikoprotein IIb/IIIa, agonis dan antagonis reseptor, serta tPA intra-arteri dosis kecil pada lokasi oklusi. Hasilnya tidak dapat diprediksi karena emboli tersusun dari debris ateromatosa yang umumnya tidak merespons teknik intervensi konvensional. Oklusi cabang < 2 mm sebaiknya ditangani secara noninvasif.
- Stroke dalam 2 minggu pasca-tindakan jarang, biasanya ringan; mekanismenya belum jelas. Sumbernya manipulasi ateroma arkus atau CCA, permukaan stent sebagai fokus trombus platelet, dan ekstrusi lambat elemen plak melalui interstisium stent.
- Jika pasien datang dengan stroke lambat, prioritas pertama adalah menyingkirkan perdarahan intrakranial. Bila tidak ada perdarahan, penanganan konservatif.
- Perdarahan serebral jarang tetapi sering fatal, dikaitkan dengan antikoagulasi berlebihan, hipertensi tidak terkontrol, upaya “rescue” intrakranial yang agresif, aneurisma berry rentan, dan stenting dalam 3 minggu setelah stroke iskemik.
- Antikoagulasi dipantau dengan ACT: heparin 50–70 unit/kg (3.000–5.000 unit), target ACT sekitar 200–250 detik. Antagonis glikoprotein IIb/IIIa tidak rutin.
- Hipotensi pasca-tindakan karena rangsangan baroreseptor harus dibedakan dari perdarahan retroperitoneal tersamar dari lokasi pungsi femoralis. Hipotensi ditangani dengan hidrasi IV agresif; dopamin 5 Β΅g/kg dan titrasi bila sistolik < 75 mmHg, target sistolik > 90 mmHg. Pasien asimtomatik dapat diberi pseudoefedrin oral 60 mg tiap 4 jam. Cairan IV 100–200 mL/jam dimulai 2–3 jam sebelum tindakan.
- Sindrom hiperperfusi: pada pasien hipertensi dengan lesi kritis > 90% muncul konfusi sementara, nyeri kepala berdenyut di sisi intervensi (facial, temporal, retro-orbital), mual, muntah, defisit fokal, atau kejang. CT/MRI kepala normal dan kecepatan aliran MCA ipsilateral meningkat (transcranial Doppler). Umumnya membaik dalam 24 jam; kunci keberhasilan adalah diagnosis cepat dan penanganan segera.
Sejarah alam: stenosis simtomatik berisiko stroke 12–13% pada tahun pertama dan 30–37% dalam 5 tahun. NASCET: risiko stroke tahun pertama 11% untuk stenosis 70–79% dan 35% untuk stenosis ≥ 90%; risiko ipsilateral 2 tahun 26% untuk stenosis 70–99%. Stenosis asimtomatik: < 1% per tahun bila < 60%, dan 1–2,4% bila > 60%. Pada ACST tidak ada hubungan antara risiko stroke dan bertambahnya stenosis dari 60% ke 99%.
Pasien yang dirujuk untuk CABG punya prevalensi tinggi stenosis karotis asimtomatik: 17–22% untuk stenosis > 50% dan 6–12% untuk stenosis > 80%. Risiko stroke perioperatif pasca-CABG: 2% bila stenosis < 50%, 10% bila 50–80%, dan sampai 19% bila > 80%.
NASCET: risiko ipsilateral 3 tahun 10% setelah TIA retinal dan 20,3% setelah TIA hemisferik. Penyakit intrakranial bergabung menaikkan risiko 3 tahun dari 25% ke 46% pada stenosis 85–99%. Infark serebral senyap pada stenosis asimtomatik diperkirakan 15–20%. Pada stenosis 70–99%, oklusi karotis kontralateral menaikkan risiko lebih dari 2 kali lipat, sedangkan kolateral menurunkannya lebih dari 2 kali lipat. Plak hipoekoik atau ekolusen dan ulserasi plak menaikkan risiko terlepas dari derajat stenosis.
Anatomi ICA dibagi empat segmen: servikal atau prepetrosa (dari bifurasi CCA sampai tulang petrosa, tanpa cabang; di sinilah sebagian besar intervensi dilakukan), petrosa (bagian berbentuk L yang berputar 90° melalui tulang petrosa, tanpa cabang), kavernosa (melalui sinus kavernosus, mengeluarkan trunkus meningohypophyseal dan arteri sinus kavernosus inferior, yang memasok tentorium, klivus atas, dan dura fosa media), serta supraclinoid atau subaraknoid (mengeluarkan oftalmika, hipofiseal superior, komunikans posterior, dan koroidalis anterior, lalu bercabang menjadi MCA dan ACA).
Jalur kolateral yang penting: arteri oftalmika memasok retina dan saraf optik ipsilateral serta menjadi rute kolateral ICA-ECA melalui cabang maksilaris; arteri komunikans posterior menyatukan ICA dengan PCA melengkapi aspek posterior sirkulus Willis dan menjadi penghubung kolateral penting antara sirkulasi serebral anterior dan posterior.
Faktor risiko prosedural menurut Tabel 6-5: usia ≥ 80 tahun, demensia, stroke lama, infark lakunar multipel, mikroangiopati intrakranial, ≥ 2 lekukan 90° dalam 5 cm dari lesi, dan kalsifikasi sirkumferensial dengan lebar ≥ 3 mm.
Persiapan ruang tindakan: akses IV, kepala ditahan dengan bantalan busa, pasien diminta diam, EKG enam sadapan, tekanan darah dipantau melalui sheath akses, pulse oksimetri; gigi palsu dan kacamata dilepas. Akses femoralis komunis adalah pendekatan pilihan; akses transbrakial atau radial menjadi alternatif, terutama pada aorta yang memanjang. Pungsi karotid langsung umumnya dikontraindikasikan. Akses vena femoralis tidak perlu; pemasangan pacemaker vena temporer rutin sudah tidak dianjurkan.
Antikoagulasi: heparin 50–70 unit/kg (target ACT 200–250 detik) atau bivalirudin 0,75 mg/kg lalu infus 1,75 mg/kg/jam, diberikan segera saat sheath dipasang dan dihentikan segera setelah stent terpasang. Inhibitor glikoprotein IIb/IIIa tidak rutin dan hanya dipakai bila ticlopidine atau clopidogrel terlewat, atau ada diseksi distal residual yang tidak terkendali pada trombus yang terlihat atau embolisasi distal pasca-tindakan. Pada kasus itu hipertensi dikendalikan dengan nitrogliserin IV dan ACT dijaga < 200 detik.
Pasca-prosedur: clopidogrel 75 mg/hari selama 1 bulan (diperpanjang pada pasien dengan penyinaran), aspirin 325 mg/hari tanpa batas waktu. Untuk pasien dengan stenosis intrakranial tambahan, oklusi kontralateral, atau penyakit vertebrobasiler bermakna, hipotensi ditangani lebih agresif.
Semua angka pada accordion ini dari Bab 6, hal. buku 88–128.
Bab 7 — Penyakit Arteri Vertebralis
Referensi: Bab 7 Vertebral Artery Disease, hal. buku 139–154. Bab 7
Empat Segmen Arteri Vertebralis
- VA ekstrakranial proksimal berasal dari dinding superior-posterior subklavia bagian pertama.
- Pada 5% pasien, VA kiri langsung dari arkus aorta, di antara pangkal karotis komunis kiri dan subklavia kiri. Jarang: VA dari arkus distal terhadap subklavia kiri, dari trunkus tiroservikal, atau dari karotis komunis.
- V1: dari pangkal di subklavia sampai masuk foramen transversarium vertebra servikal keenam.
- V2: dari C6 sampai C2 melalui foramen transversarium tiap tingkat. Segmen ini bisa sangat tortuosa sehingga menyulitkan intervensi endovaskular.
- V3: dari prosesus transversus C2 sampai dasar tengkorak, masuk melalui foramen magnum.
- V4: dari masuknya ke kompartemen intrakranial sampai pertemuannya dengan VA kontralateral membentuk arteri basiler.
- Segmen intrakranial mengeluarkan rami arteri spinalis anterior dan posterior, serta PICA yang memasok sebagian medula dorsalis dan serebelum. Cabang muskular biasanya berasal dari V2 dan V3, memasok otot servikal dorsal, dan sering berkomunikasi dengan cabang trunkus tiroservikal atau karotis eksterna.
- Umumnya satu VA lebih besar, lebih sering kiri daripada kanan, dan memasok sebagian besar sirkulasi posterior (arteri dominan). Stenosis arteri dominan lebih mungkin menimbulkan gejala.
Klasifikasi Mekanisme: Langkah Pertama yang Menentukan
- Emboli adalah penyebab tersering, berkaitan dengan lesi ostial vertebralis, dan bermanifestasi sebagai onset neurologis mendadak yang mencapai maksimal segera. Lokasi embolisasi distal khas: PICA, arteri serebelar superior (SCA), dan arteri serebral posterior. Gejala biasanya cepat membaik, terutama bila embolus lisis spontan. Perdarahan intraserebral pasca-infark lebih sering terjadi.
- Trombosis: perjalanan lebih lambat dan berfluktuasi sebelum gejala maksimal, berlangsung jam sampai hari seiring trombus membesar atau mengecil.
- Aliran rendah: akibat stenosis kritis atau stenosis tandem yang menurunkan tekanan perfusi distal. Gejala timbul saat aliran tidak lagi cukup untuk fungsi neuronal normal. Insufisiensi vertebrobasiler—istilah untuk iskemia aliran rendah yang transien—sering posisional dan berkaitan dengan gerakan stereotipikal, seperti ekstensi leher atau rotasi kepala ke arah tertentu.
- Klasifikasi ini menentukan target pemeriksaan awal dan terapi, karena lesi ostial dengan emboli dan stenosis tandem dengan aliran rendah memerlukan pendekatan berbeda.
| Lokasi | Pola klinis | Konsekuensi |
|---|---|---|
| Arteri sirkumferensial (PICA, SCA) | Sindrom lateral yang mengenai fungsi serebelar, sensasi, dan saraf kranial lateral | Pola relatif khas, memudahkan lokalisasi |
| Cabang perforator garis tengah | Presentasi sangat bervariasi; cenderung mengenai sistem piramidal, kesadaran, dan saraf kranial garis tengah | Pola tidak khas, lebih sulit dikenali |
| Penyakit VA ekstrakranial dengan kompromi hemodinamik | Pusing disertai tanda iskemia batang otak lain: diplopia, hemiparesis, kelemahan tungkai bilateral, hipoestesi | Sesuai iskemia global sirkulasi posterior |
Indikasi Intervensi
- Indikasi yang jelas: pasien dengan gejala akibat iskemia vertebrobasiler yang memiliki stenosis derajat tinggi (di atas 50%) dan gagal atau tidak tahan terapi medis, terutama bila VA kontralateral oklusi atau terganggu.
- Keputusan pada pasien tanpa gejala jauh lebih tidak pasti.
- Asimtomatik yang layak dipertimbangkan: stenosis > 70% atau derajat yang meningkat progresif, terutama bila menyangkut VA dominan atau VA tunggal.
- Asimtomatik dengan lesi derajat tinggi disertai stenosis bergabung pada sistem karotis atau VA kontralateral.
- Asimtomatik dengan bukti hipoperfusi fossa posterior saat istirahat atau cadangan serebrovaskular yang menurun.
- Argumen untuk tetap waspada: risiko trombus in situ dan embolisasi distal, terutama dari lesi ulseratif, tetap ada pada pasien yang perfusi batang otaknya sudah terkompensasi dari VA kontralateral. Karena itu intervensi dapat dipertimbangkan setelah diskusi yang memadai—dengan syarat risiko tindakan lebih kecil daripada manfaat potensialnya.
- Batasan data: bukti masih berasal dari registri kecil, sehingga keputusan manajemen pasien masih terhambat kurangnya data.
Akses, Kateter, dan Teknik Pengiriman Sheath
- Akses standar: retrograde arteri femoralis komunis. Akses brakial atau radial ipsilateral dipertimbangkan pada stenosis iliaka bilateral berat dan oklusi aorta distal.
- Akses brakial juga diindikasikan pada tortuositas atau stenosis berat subklavia proksimal, dan pada anatomi arkus tipe III.
- Bila memakai akses brakial atau radial, suntikkan 3.000–5.000 unit heparin tak terfraksi segera setelah sheath dipasang untuk menekan risiko trombosis.
- Arkogram aorta dikerjakan lebih dulu sebelum upaya kanulasi selektif: proyeksi LAO 30–45°. Tujuannya menilai pangkal pembuluh besar dan menggambarkan tortuositas arkus, sekaligus memilih kateter diagnostik.
- Pilihan kateter menurut tortuositas: sebagian besar VA dapat dikanulasi dengan JR4; pada arkus cukup tortuosa, Vitek atau Headhunter menjadi kateter awal; pada arkus sangat tortuosa pakai Simmons 1 atau 2.
- Jangan menggores arkus berulang-ulang: dapat melepaskan emboli kecil dengan konsekuensi berat di teritori ini.
- Pangkal VA paling baik dilihat pada proyeksi oblik kontralateral; seluruh segmen ekstrakranial lainnya pada AP dengan angulasi kranial ≥ 20° dan proyeksi lateral. Sirkulasi posterior intrakranial paling baik dilihat pada AP kranial curam (sekitar 40°, gambaran Townes) dan lateral.
- Pada lesi ostial kritis, angiografi VA non-selektif dapat dilakukan dengan ujung kateter didekatkan ke pangkal tanpa masuk ke ostium; manset tekanan darah yang dikembangkan pada lengan ipsilateral membantu memaksimalkan visualisasi.
- Dokumentasikan ada atau tidaknya arteri komunikans posterior dan kolateral karotis eksterna ke vertebralis. Angiogram pra-intervensi sangat berharga bila terjadi komplikasi prosedural.
Exchange atau Telescoping: Kapan Memakai yang Mana
- Teknik exchange: akses femoralis retrograde seperti biasa, sheath 6-Fr dipasang, kateter JR4 atau Vitek 5-Fr 100 cm dimajukan di atas Glidewire 0,035 inci bersudut ke arkus aorta. Kateter diengages ke ostium subklavia kiri atau innominate, Glidewire masuk selektif ke arteri aksilaris, kateter menyusul, lalu Glidewire ditukar dengan Amplatz superstiff 0,035 inci yang memberi topangan cukup untuk menukar kateter dengan sheath introducer 7-Fr panjang, kateter guide, atau sheath Shuttle 6-Fr. Sheath diposisikan di subklavia proksimal dekat ostium VA tanpa mengintubasinya.
- Teknik telescoping: kateter diagnostik panjang (JR4 atau Vitek 5-Fr 125 cm) dimajukan melalui adaptor Tuohy-Borst di hub guide 7-Fr atau sheath Shuttle 6-Fr. Kombinasi kateter-guide atau kateter-sheath dikirim ke aorta torakalis di atas wire 0,035 inci berujung lunak.
- Kateter diagnostik diengages ke ostium subklavia kiri atau innominate, lalu dibuat road-map subklavia atau innominate pada magnifikasi rendah. Memakai road-map itu Glidewire dimajukan ke arteri aksilaris, kateter menyusul, dan guide atau sheath dimajukan di atas kateter diagnostik sampai tepat sebelum pangkal VA.
- Bila perlu topangan lebih, Glidewire ditukar dengan Amplatz superstiff 0,035 inci; setelah itu kateter diagnostik diambil. Saat ini pendekatan ini lebih dipilih karena mengurangi jumlah pertukaran kateter.
- Akses brakial atau radial: sheath 6-Fr panjang 35–55 cm dimajukan di atas wire 0,035 inci berujung lunak dan diposisikan dekat ostium VA. Bila pangkal VA atau subklavia tortuosa, pakai kateter guide 6-Fr yang sudah dibentuk sebelumnya (JR4 atau Multipurpose) untuk masuk lebih selektif atau diposisikan dekat ostium.
Teknik Stent dan Luaran
- Antiagregasi pra-prosedur: aspirin 325 mg harian + clopidogrel 75 mg harian (atau ticlopidine 250 mg dua kali sehari) minimal 5 hari; regimen alternatif aspirin 325 mg + clopidogrel dosis muat 300–600 mg lalu 75 mg harian minimal 2 hari. Tujuannya menekan risiko trombosis stent subakut yang dipicu implantasi stent pada endotel.
- Heparin tak terfraksi 50–70 unit/kg setelah akses, target ACT > 250 detik. Tidak ada heparin rutin pasca-prosedur. Inhibitor glikoprotein IIb/IIIa belum jelas perannya dan tidak dianjurkan.
- Balon predilatasi dipilih undersized, sekitar dua pertiga diameter VA yang ditaksir dari pembuluh distal terhadap lesi, untuk menekan risiko diseksi. Balon diinflasi lambat di bawah fluoroskopi menerus agar tidak bergeser (watermelon-seeding); pada plak kalsifik kadang perlu dipertahankan satu menit atau lebih. Setelah balon dilepas, lakukan penilaian neurologis singkat.
- Hindari wire hidrofilik sebagai pilihan pertama untuk menekan risiko diseksi dan perforasi; bila VA sangat tortuosa sehingga terpaksa dipakai (Whisper, Pilot 50), tukar dengan balon over-the-wire ke wire yang lebih ramah seperti BMW. Ujung distal wire harus terlihat sepanjang prosedur agar tidak terlalu ke arah kranial.
- Stent adalah strategi optimal untuk lesi ostial ekstracranial oleh karena mencegah recoil elastik dan menurunkan risiko restenosis. Panjang stent umumnya 12–18 mm, diameter 3,5–6,0 mm, disesuaikan diameter VA distal terhadap lesi.
- Stent balon-ekspandibel lebih disukai daripada self-expanding pada lesi ostial karena gaya radial keluar besar, pemendekan terbatas, profil lintas rendah, dan penempatan akurat. Stent monorel lebih disukai daripada over-the-wire untuk menyederhanakan pertukaran kateter.
- Ujung proksimal stent harus berada 1–2 mm di dalam lumen subklavia yang terisi kontras: plak di subklavia ikut menyumbang lesi ostial, dan gagal memposisikannya seperti itu meningkatkan kemungkinan stenosis rekuren. Penempatan memakai road-map dan penanda fluoroskopi, di-deploy lambat untuk mencegah migrasi.
- Stent koroner fleksibel tetapi gaya radialnya lebih rendah dan ukurannya sering tidak tersedia untuk pembuluh besar. Pada pembuluh non-tortuosa pilih stent perifer balon-ekspandibel yang lebih kaku; pada pembuluh tortuosa stent koroner adalah kompromi yang memadai.
- Segmen V2 tetap memakai balon-ekspandibel; segmen V3 yang tortuosa dan mengalami torsi memakai self-expanding. Pada stent balon-ekspandibel, balon dapat ditarik sebagian dari dalam stent dan diinflasi ulang untuk melebarkan tepi proksimal stent.
- Balon pasca-stent disesuaikan diameter distal pembuluh dan tidak boleh oversize: risiko perforasi, diseksi, dan ekstrusi material plak melalui stent. Balon kadang sulit dilepas dari dalam stent karena sayap balon kurang kempis atau strut stent menonjol; memajukan kateter guide dapat membantu.
- Nilai ulang diameter VA dengan angiografi setelah stent terpasang, karena dapat berubah seiring bertambahnya aliran. Alat proteksi distal lalu dilepas; bila sheath pengambilan standar gagal, kateter diagnostik atau kateter guide dapat dipakai.
| Parameter | Angioplasti balon saja | Stenting | Keterangan |
|---|---|---|---|
| Komplikasi neurologis periprocedural | 8,8% | < 1% | Termasuk stroke pada kelompok stenting |
| Keberhasilan teknis | Tidak konsisten | > 95% | Untuk stenosis simtomatik dengan stent |
| Restenosis | 10–75% | Lebih tinggi daripada stenting karotid | Sebagian besar rekurensi tanpa gejala |
| Komplikasi simtomatik emboli | Bagian dari 8,8% | Sekitar 1% tindakan | Stroke sirkulasi posterior dan TIA |
| Komplikasi lain | Spasme dan diseksi arteri | Hematoma, pseudoaneurisma, fistula arteriovenosa | Umumnya berkaitan dengan lokasi akses |
| Target prosedur | — | Stenosis sisa < 50% angiografik | Tanpa komplikasi neurologis atau akses, gejala membaik |
Perjalanan pasien: sheath dicabut dan groin dikompresi manual setelah 4–6 jam. Pasien umumnya dirawat singkat, lalu dipulangkan dengan aspirin dan clopidogrel. Pemantauan rutin dengan CT atau angiografi serebral dapat membantu mengidentifikasi pasien yang mungkin mendapat manfaat dari intervensi ulang.
Alat proteksi emboli distal yang tersedia: filter Angioguard (Cordis), FilterWire (Boston Scientific), dan Accunet (Guidant) berlabel FDA dan menjadi pilihan utama. Alat oklusif PercuSurge (Medtronic) memiliki profil lintas lebih rendah dan dapat dipakai pada stenosis berat bila oklusi aliran vertebral ipsilateral tidak menimbulkan gejala. Buddy wire 0,014 atau 0,018 inci ditempatkan di subklavia distal, terutama sisi kanan, untuk menambah stabilitas guide dan alat proteksi.
Kaidah predilatasi: balon harus undersized terhadap diameter VA di distal lesi untuk menekan risiko diseksi; panjang balon harus mencakup seluruh panjang lesi. Predilatasi punya dua fungsi sekaligus, yaitu memungkinkan lintasan stent balon-mounted dan memberi penilaian objektif panjang serta diameter pembuluh.
Kaidah stent: stent diameter disesuaikan ke VA distal terhadap lesi, panjangnya mencakup seluruh lesi. Sebelum deploy, angiogram pada proyeksi ortogonal menentukan penempatan yang tepat. Stent dengan desain monorel lebih disukai daripada over-the-wire untuk menyederhanakan pertukaran kateter.
Lesi non-ostial jarang dan secara teknis lebih mudah daripada lesi ostial. Pilihan stent ditentukan lokasi: balon-ekspandibel pada V2 ekstrakranial yang terfiksasi, self-expanding pada V3 yang tortuosa dan mengalami torsi. Stent koroner atau perifer balon-ekspandibel maupun self-expanding dapat dipakai pada lokasi non-ostial karena gaya radial bukan masalah utama.
Setelah balon pasca-stent dilepas, alat proteksi distal diambil. Bila alat proteksi tidak bisa diambil dengan sheath pengambilan standar, kateter diagnostik atau kateter guide dapat dipakai sebagai pengganti.
Keterbatasan bukti: jumlah pasien dalam seri kecil, spektrum penyakit berbeda, waktu pemantauan angiografik berbeda, dan jumlah pemantauan berbeda. Pasien dengan penyakit simtomatik, lesi vertebral kontralateral, atau lesi brakiocephalic lain cenderung memiliki perjalanan jangka panjang yang lebih simtomatik. Pemantauan lebih lama dapat mengidentifikasi lebih banyak pasien dengan restenosis.
Masa depan: restenosis setelah angioplasti dan stenting VA lebih tinggi daripada setelah stenting karotid, tetapi lesi rekuren sebagian besar asimtomatik. Penyinaran ulang (drug-eluting stent) dilaporkan menurunkan insidensi restenosis pada arteri intrakranial dan ekstrakranial, sehingga diharapkan memperbaiki luaran jangka panjang. Isu yang paling kontroversial tetap: pasien mana yang perlu intervensi atau penanganan bedah, sehingga indikasi stenting VA perlu didefinisikan dan distandardisasi.
Semua angka pada accordion ini dari Bab 7, hal. buku 141–153.
Bab 8 — Arteri Subklavia dan Brakiocephalic (Innominate)
Referensi: Bab 8 Subclavian and Brachiocephalic (Innominate) Arteries, hal. buku 155–176. Bab 8
Anatomi, Tipe Arkus, dan Cabang
- Stenosis subklavia dan brakiocephalic menyumbang 15–17% penyakit serebrovaskular ekstrakranial simtomatik. Penyebab mayoritas aterosklerosis, tetapi diseksi, displasia fibromuskular, dan vaskulitis (misalnya Takayasu) tidak jarang.
- Sindrom steal subklavia pertama dilaporkan 1961 oleh Revich dkk.; angioplasti subklavia pertama 1980 oleh Bachman dan Kim. Sejak itu penanganan perkutan berkembang dari prosedur eksperimental menjadi terapi pilihan untuk sebagian besar pasien.
- Subklavia kanan berasal dari arteri brakiocephalic (innominate); subklavia kiri langsung dari arkus sebagai pembuluh besar ketiga.
- Pada 0,5% pasien, subklavia kanan berasal anomalus sebagai pembuluh terminal dari aorta torakalis desenden dan berjalan menuju distribusi normalnya.
- Anomali lain: asal terpisah subklavia kanan dan karotis komunis kanan dari arkus; asal bersama innominate dan karotis komunis kiri dari arkus (arkus bovinus, sekitar 15%); dan asal bovinus karotis komunis kiri dari innominate (sekitar 10%).
- Cabang mayor subklavia: arteri vertebralis (aspek superior), mamaria interna (permukaan bawah, berlawanan dengan vertebralis, berjalan di belakang sambungan kostosternal), trunkus tiroservikal (di luar pangkal vertebralis, membelah menjadi arteri tiroidea inferior, supraklavikula, servikal ascendens, dan servikal superfisial), trunkus transversus servikal atau kostoservikal (memberi arteri interkostal superior untuk iga pertama dan kedua, kadang ketiga, serta arteri servikal profunda), dan arteri scapular dorsal sebagai cabang terakhir.
- Di tepi luar iga pertama subklavia menjadi arteri aksilaris; di leher anatomis humerus aksilaris menjadi brakialis; di depan leher radius brakialis membelah menjadi radial dan ulnar.
| Pembuluh | Ukuran (mm) |
|---|---|
| Brakiocephalic (innominate) | 8–11 |
| Subklavia | 6–8 |
| Aksilaris | 5–7 |
| Brakialis | 5–7 |
| Radial | 3–4 |
| Ulnar | 3–4 |
Presentasi Klinis: Pola yang Harus Dibedakan
- Penyakit brakiocephalic (innominate): relatif jarang, etiologi terbatas pada aterosklerosis dan vaskulitis inflamator. Keterlibatan ditemukan pada 5–17% pasien yang menjalani angiografi arkus atau serebral.
- Sebagian besar pasien asimtomatik. Presentasi lain: insufisiensi vertebrobasiler dengan ataksia, diplopia, sinkop, vertigo, pusing, mual dan/atau muntah; iskemia ekstremitas atas berupa klaudikasio lengan kanan; dan iskemia digital ateroembolik akibat mikroembolisasi.
- Penyakit subklavia: sebagian besar asimtomatik, terdeteksi sebagai temuan insidental pada pemeriksaan non-invasif. Klaudikasio lengan dapat terjadi tetapi umumnya jarang karena pembentukan kolateral yang melimpah; lebih mungkin terlihat pada stenosis derajat sangat tinggi atau oklusi subklavia.
- Steal vertebral-subklavia terjadi pada stenosis subklavia proksimal terhadap pangkal arteri vertebralis, disertai pembalikan arah aliran di arteri vertebralis. Dapat ditunjukkan dengan ultrasound, MRA fase kontras, atau pengisian retrograde arteri vertebralis pada angiografi diagnostik.
- Sindrom steal subklavia (SSS): kombinasi aliran vertebral retrograde dan gejala neurologis saat ekstremitas atas dipakai. Gejala seperti pusing, rasa tidak stabil, vertigo, atau gangguan penglihatan muncul sebagai respons terhadap aktivitas lengan. Joint Study of Extracranial Arterial Occlusion menemukan 80% pasien SSS memiliki lesi bergabung pada sirkulasi karotid atau vertebral kontralateral, sehingga aliran darah tidak memadai dan terjadi iskemia sirkulasi posterior.
- Steal koroner, yang makin sering ditemukan: stenosis proksimal terhadap bypass mamaria interna-koroner dapat menimbulkan gejala iskemik. Pasien dengan graft LIMA dapat mengalami angina saat lengan berolahraga karena aliran di LIMA berbalik dan darah dialihkan dari sirkulasi koroner sehingga terjadi iskemia miokard.
- Pemeriksaan rutin—pengukuran tekanan manset dan palpasi pulsasi pada kedua ekstremitas atas, ditambah auskultasi daerah supraklavikula—akan mengungkap cukup banyak pasien dengan penyakit subklavia asimtomatik.
| Pola | Mekanisme | Temuan kunci | Implikasi tindakan |
|---|---|---|---|
| Penyakit brakiocephalic (innominate) | Aterosklerosis atau vaskulitis inflamator | Terlibat pada 5–17% angiografi arkus; umumnya asimtomatik | Ambang proteksi emboli lebih rendah karena risiko embolisasi ke sirkulasi anterior kanan |
| Stenosis subklavia | Aterosklerosis proksimal pangkal vertebralis | Umumnya insidental; klaudikasio lengan jarang karena kolateral melimpah | Intervensi hanya bila simtomatik |
| Steal vertebral-subklavia | Aliran vertebral retrograde | Ditunjukkan ultrasound, MRA fase kontras, atau pengisian retrograde | Dasar diagnosis sindrom steal subklavia |
| Sindrom steal subklavia | Aliran vertebral retrograde plus gejala saat lengan dipakai | 80% punya lesi kontralateral bergabung | Sasaran utama revaskularisasi subklavia |
| Steal koroner | Stenosis proksimal graft mamaria interna | Angina saat lengan dipakai; aliran LIMA berbalik | Lindungi inflow graft: indikasi revaskularisasi walau tanpa gejala neurologis |
| Takayasu arteritis | Vaskulitis difus, melampaui pangkal vertebralis | Bruit, pulsasi radial hilang, selisih tekanan antar lengan | Keterlibatan difus dan sering asimtomatik; umumnya bukan kandidat stenting |
| Sindrom outlet toraks | Kompresi neurovaskular di segitiga skalenus | > 90% karena kompresi pleksus brakialis; < 10% arteri atau vena | Dekompresi bedah: lepas otot skalenus dan struktur tulang abnormal |
Indikasi dan Kontraindikasi
- Sebagian besar pasien dengan bukti angiografik stenosis subklavia atau brakiocephalic asimtomatik dan tidak memerlukan terapi awal, tetapi harus dipantau cermat untuk munculnya gejala terkait.
- Indikasi umum revaskularisasi: stenosis bermakna, umumnya > 50%, dengan gradien tekanan translesi ≥ 20 mmHg, disertai salah satu indikasi klinis pada Tabel 8-C.
- Dengan beberapa pengecualian, intervensi dapat dilakukan pada pasien asimtomatik untuk mempertahankan inflow berbagai graft bedah: graft aksilo-femoral, graft subklavia-karotid, graft IMA-koroner, dan konduit dialisis.
- Kontraindikasi dominan intervensi perkutan subklavia atau brakiocephalic adalah adanya trombus segar.
- Embolisasi ke arteri vertebralis atau karotis interna kanan selama intervensi subklavia atau brakiocephalic adalah komplikasi penting pada keadaan tersebut.
- Pada lesi trombotik, antikoagulan diberikan 2–4 minggu sebelum melanjutkan intervensi.
- Terapi adjuvan dengan antagonis glikoprotein IIb/IIIa, ditambah alat proteksi emboli atau trombektomi, dianjurkan bila lesi masih menyisakan trombus bermakna.
| Kelompok | Indikasi |
|---|---|
| Sirkulasi posterior | Iskemia simtomatik fossa posterior (misalnya insufisiensi vertebrobasiler) |
| Sirkulasi posterior | Sindrom steal subklavia simtomatik |
| Ekstremitas | Klaudikasio ekstremitas atas yang mengganggu aktivitas |
| Graft koroner | Mempertahankan aliran ke graft LIMA atau RIMA in-situ |
| Graft koroner | Praoperasi bypass koroner bila LIMA atau RIMA akan dipakai |
| Graft koroner | Pasca-CABG dengan LIMA atau RIMA disertai iskemia |
| Akses dan konduit | Mempertahankan aliran ke graft aksilaris atau konduit dialisis |
| Emboli digital | Embolisasi ke jari dari penyakit subklavia (sindrom “blue-digit”) |
Perlengkapan dan Pra-Prosedur
- Evaluasi pra-tindakan menyeluruh wajib. Pemeriksaan non-invasif minimal: duplex dengan penentuan arah aliran arteri vertebralis (antegrade atau retrograde) dan dokumentasi penyakit karotis terkait.
- CTA atau MRA membantu menentukan tipe dan tortuositas arkus aorta serta memilih kateter diagnostik yang sesuai.
- Bila ada kecurigaan klinis vaskulitis, ukur laju endap darah (LED) atau C-reactive protein (CRP).
- Pra-medikasi: aspirin 325 mg harian selama 2–3 hari adalah standar, dengan penambahan clopidogrel bersifat opsional. Penulis biasanya memberi aspirin 325 mg dan clopidogrel 300 mg (4 tablet) sebelum tindakan.
- Target ACT intraprosedural 250–300 detik.
- Perlengkapan akses femoralis komunis: sheath Cordis Brite-tip 7 atau 8 Fr panjang 70–80 cm, atau sheath Cook Shuttle 6 Fr 90 cm; kateter diagnostik 5 Fr 100 cm (JR4, Vitek, Headhunter, HN-2); Glidewire 0,035 inci 260 cm, MagicTorque, atau Wholey; wire pertukaran ekstra kaku 0,035 inci 260 cm (Amplatz, Supracore); balon perifer 0,035 inci 80 atau 135 cm, biasanya 5–6 × 20–40 mm.
- Stent non-aorto-ostial: self-expanding 0,035 inci shaft 80 atau 135 cm, biasanya 8–10 × 30–40 mm. Stent aorto-ostial: balon-ekspandibel shaft 80 atau 135 cm, biasanya 6–8 × 20–30 mm.
- Sebelum akses dipilih, perhatikan bahwa stenosis pada pangkal subklavia atau proksimal terhadap pangkal vertebralis ditangani dengan balon-ekspandibel karena butuh penempatan akurat dan gaya radial kuat; lesi di luar pangkal vertebralis atau mamaria interna ditangani dengan self-expanding nitinol agar tidak terkompresi struktur ekstravaskular di outlet toraks. Penempatan yang kurang akurat tidak terlalu kritis di lokasi tersebut, dan transisi subklavia ke aksilaris adalah titik fleksi tempat self-expanding paling sesuai.
Langkah Prosedur dan Alasan Setiap Langkah
- Urutan prosedur: aortogram arkus dan angiografi diagnostik selektif, penempatan wire, penempatan sheath atau guide, predilatasi, penempatan stent, pascadilatasi, lalu pengukuran ulang gradien.
- Predilatasi dengan balon undersized 5,0–6,0 mm (misalnya Opta-Pro) berfungsi ganda: menaksir ukuran dan panjang pembuluh, sekaligus memberi jalan bagi stent.
- Setelah angioplasti, kateter guide atau sheath dimajukan di atas balon ke pembuluh distal untuk memudahkan lintasan stent, lalu balon dikeluarkan.
- Stent dimasukkan ke dalam guide dan diposisikan pada lesi, di dalam guide atau sheath. Guide atau sheath kemudian ditarik sehingga stent ditinggalkan pada posisinya untuk di-deploy.
- Metode “tarik sheath” ini dikembangkan khusus untuk meminimalkan risiko stent tercabut dari balon sistem pengiriman dan embolisasi stent berikutnya.
- Setelah deploy, stent dipascadilatasi seukuran arteri subklavia. Hindari overdilatasi untuk menekan risiko diseksi yang dapat menjalar ke arteri vertebralis atau mamaria interna. Bila diseksi terjadi, sering bisa diselamatkan dengan stent pada pangkal cabang yang terkena.
- Setelah pascadilatasi, gradien tekanan diukur ulang untuk membuktikan eliminasi gradien secara lengkap.
- Stent ostial subklavia atau innominate harus menonjol 1–2 mm ke aorta agar ostium tertutup; proyeksi oblik ipsilateral umumnya optimal untuk menilai hal ini.
- Pada stenosis ostial subklavia kanan, akses femoralis ditambah akses brakial kanan indikasi untuk melindungi pangkal karotis komunis kanan; teknik kissing balloon mungkin diperlukan untuk mencegah stenosis ostial karotis komunis.
- Bila lesi berdekatan dengan pangkal vertebralis dan/atau mamaria interna, pastikan sebelum deploy bahwa cabang tersebut tidak terjepit stent; kontralateral oblik paling jelas untuk menilai.
- Saat balon balon-ekspandibel diinflasi, tanyakan nyeri pada pasien secara aktif. Timbulnya nyeri menandakan inflasi lanjut berisiko diseksi atau perforasi, sehingga tidak boleh ada inflasi tambahan.
- Gunakan wire yang sesuai sistem pengiriman stent. Sistem stent 0,035 inci yang dipakai di atas wire 0,014 inci meningkatkan risiko stent terlepas.
- Untuk oklusi total, akses brakial ipsilateral retrograde adalah strategi pilihan. Oklusi biasanya sulit dilewati dan memerlukan Glidewire 0,035 inci bersudut kaku yang ditopang kateter 4-Fr Glide atau multipurpose, atau balon over-the-wire. Setelah Glidewire melewati lesi, kateter 4-Fr menyusul, lalu Glidewire ditukar dengan Amplatz superstiff 0,035 inci.
- Pada oklusi, wire 0,014 inci (BMW, Pilot, Whisper, Cross-it) yang ditopang balon over-the-wire kadang berguna karena profilnya lebih kecil dan kendali arahnya tinggi.
- Alternatif bila oklusi tidak dapat dilewati: ablasi laser bertahap—wire 0,014 inci dimajukan lebih dulu, lalu kateter laser excimer dimajukan berurutan tanpa pemandu wire dan diaktifkan milimeter demi milimeter, disusul majunya guidewire sampai menembus oklusi ke segmen distal yang paten atau ke aorta. Menempatkan kateter diagnostik pada stump oklusi membantu mengarahkan wire ke lumen sejati.
- Menemukan lumen sejati pada pangkal subklavia kiri sangat penting: diseksi di titik ini melibatkan arkus aorta dan dapat mengganggu aliran pada cabang arkus lainnya.
Intervensi Brakiocephalic (Innominate)
- Intervensi brakiocephalic lebih rumit daripada subklavia karena potensi embolisasi ke sirkulasi serebral anterior melalui arteri karotis komunis kanan. Karena itu ambang pemakaian proteksi emboli jauh lebih rendah.
- Selain itu, menjaga patensi kedua cabang bifurasi brakiocephalic dengan akses antegrade yang tetap baik bisa menjadi tantangan teknis bermakna pada lesi bifurasi sejati.
- Bila proteksi emboli direncanakan: peroleh akses arteri brakial kanan memakai sheath 35–55 cm, dan akses femoralis dengan sheath pendek 7 atau 8 Fr.
- Kateter guide IMA 6 Fr dimajukan melalui sheath brakial di atas wire 0,035 inci berujung lembut dan diposisikan pada ostium arteri karotis komunis kanan.
- Melalui guide tersebut, filter wire dimajukan dan filter diposisikan pada bagian prepetrosa arteri karotis interna.
- Intervensi kemudian dilakukan dari akses femoralis memakai teknik serupa pada subklavia.
- Saat memasang stent pada arteri brakiocephalic, hindari menjepit pangkal arteri karotis komunis kanan dengan stent.
- Stent balon-ekspandibel harus selalu dipakai di lokasi ini, dengan ukuran umum antara 8 mm dan 10 mm. Penempatan akurat terhadap bifurasi biasanya dicapai pada proyeksi RAO.
Luaran: Intervensi versus Bedah
- Data terkini menunjukkan angioplasti dan stenting kini menjadi terapi pilihan di atas bedah untuk stenosis subklavia dan brakiocephalic yang simtomatik. Keunggulan intervensi perkutan: kurang invasif, angka komplikasi lebih rendah, morbiditas dan mortalitas prosedural lebih rendah, serta rawat inap lebih singkat.
- Keberhasilan teknis penanganan endovaskular stenosis subklavia dan brakiocephalic konsisten > 95% untuk penyakit stenotik, tetapi hanya 50–70% untuk penyakit oklusif. Angka komplikasi mayor < 5%.
- Dengan teknologi stent dan perbaikan teknik oleh operator berpengalaman, patensi primer membaik dan lesi sulit seperti penyakit oklusif serta stenosis panjang dapat ditangani dengan restenosis 5–16%. Perbedaan angka restenosis antar-seri dapat disebabkan spektrum penyakit, waktu pemantauan, dan jumlah pemantauan angiografik yang berbeda.
- Indikasi klasik pemasangan stent: hasil angioplasti suboptimal, rekurensi, stenosis sisa > 30%, gradien > 10 mmHg, trombemboli, atau restenosis lambat pasca-angioplasti. Karena patensinya lebih baik, hampir semua lesi kini dipasang stent.
- Pengecualian stenting: adanya infeksi, operasi atau trauma baru pada pembuluh, pasien pediatrik atau dewasa muda, dan vaskulitis seperti Takayasu.
| Luaran | Endovaskular, n = 108 | Bedah, n = 2.496 |
|---|---|---|
| Stroke | 0% | 3% |
| Kematian | 0% | 2% |
| Komplikasi keseluruhan | 6% | 16% |
| Rekurensi | 3% | 16% |
| Sumber data | Studi primer subklavia pada 108 pasien | 52 makalah literatur 1966–1998 |
Pemeriksaan fisik dan temuan khas: selisih tekanan darah antar lengan, pulsasi radial melemah atau menghilang, dan bruit supraklavikula. Penderita sindrom outlet toraks umumnya berusia muda dan melaporkan riwayat aktivitas lengan yang berat sebelum gejala muncul; karena kolateralisasi arteri, gejala awal ringan berupa nyeri dan kelelahan lengan setelah aktivitas, terutama pada posisi lengan di atas kepala. Pasien biasanya baru mencari pertolongan ketika terjadi kejadian iskemik lebih berat—ulkus pada jari, gangren, pulsasi hilang, atau fenomena Raynaud—yang timbul akibat trombosis arteri proksimal atau embolisasi distal. Pemeriksaan non-invasif berupa duplex, pletismografi, dan pengukuran tekanan segmental pada posisi provokasi berguna untuk mendeteksi kompresi arteri; angiografi diindikasikan untuk diagnosis definitif. Dekompresi arteri subklavia dilakukan dengan melepaskan otot skalenus dan mengangkat struktur tulang abnormal seperti iga servikal atau iga pertama.
Konteks sejarah dan perkembangan terapi: setelah laporan angioplasti subklavia pertama pada 1980, penanganan perkutan stenosis subklavia berkembang dari prosedur eksperimental menjadi terapi pilihan mayoritas pasien. Angioplasti efektif untuk lesi stenotik, sedangkan penempatan stent memperbaiki hasil pada oklusi. Akibatnya timbul antusiasme memakai stent vaskular sebagai terapi primer untuk penyakit stenotik subklavia dan brakiocephalic.
Alasan historis stenting pada penyakit ini: sebelum stent, keterbatasan angioplasti transluminal perkutan meliputi potensi embolisasi distal dan stroke, patensi jangka panjang yang tidak pasti, serta kesulitan menangani oklusi total. Sejak awal 1990-an stent diperkenalkan untuk menangani kegagalan atau komplikasi PTA, meningkatkan keberhasilan awal rekanalisasi PTA, memperbaiki patensi jangka panjang, serta melindungi dari lepannya debris ateromatosa atau trombus saat PTA yang dapat menimbulkan embolisasi serebral—dengan memerangkap material tersebut antara dinding pembuluh dan jaring stent.
Rincian kasus ilustratif. Kasus 1: stenosis derajat tinggi pada pangkal dan proksimal subklavia kiri, ditangani angioplasti balon dan stent dengan resolusi gejala lengkap. Kasus 2: pria 72 tahun dengan diabetes, hiperkolesterolemia, dan hipertensi, datang dengan insufisiensi vertebrobasiler dan klaudikasio lengan kiri berat; angiografi selektif menunjukkan oklusi pada pangkal subklavia kiri dengan fenomena steal; ditangani angioplasti balon dan stent lewat akses arteri brakial kiri. Kasus 3: pria 37 tahun dengan Takayasu, oklusi total subklavia kanan proksimal dengan aliran retrograde pada arteri vertebralis ipsilateral; tekanan darah lengan kanan 90/50 mmHg dan lengan kiri 140/80 mmHg; setelah tindakan tekanan kedua lengan menjadi sama. Rincian teknisnya: Glidewire 0,035 inci ditopang kateter multipurpose melewati lesi, ditukar dengan Amplatz Superwire, sheath introducer 80 cm dimajukan mendekati pangkal innominate, predilatasi Powerflex 5 × 30 mm selama 3 menit—hasil masih suboptimal dengan stenosis sisa dan gradien bermakna—lalu dipasang stent self-expanding Smart control 9 × 30 mm dan dipascadilatasi Powerflex 8 × 20 mm pada 8 atm. Kasus 4: wanita 63 tahun dengan diabetes, penyakit jantung iskemik, dan stroke iskemik lama, datang dengan pusing dan vertigo; ditemukan stenosis derajat tinggi pada subklavia kiri dan innominate serta stenosis sedang karotis interna kanan; ditangani bertahap, subklavia kiri lebih dahulu lalu innominate. Sebagai tambahan, gambaran angiografi innominate pada kasus tanpa proteksi emboli: kateter JR4 5-Fr diengages ke innominate, angiografi selektif menunjukkan stenosis derajat tinggi pada pangkal; kateter multipurpose 7-Fr diengages ke pangkal innominate; wire Stabilizer Plus 0,018 inci melewati lesi dan diposisikan di karotis eksterna kanan distal; balon Amiia 6 × 40 mm mempredilatasi lesi sekaligus mengukur panjang lesi; lalu stent balon-ekspandibel Genesis dipasang.
Rekomendasi pasca-prosedur: aspirin 325 mg empat kali sehari tanpa batas waktu. Belum ada data mengenai pemakaian clopidogrel, meskipun banyak operator melanjutkannya. Terapi antiplatelet dan modifikasi faktor risiko tetap diberikan pada semua pasien.
Semua angka pada accordion ini dari Bab 8, hal. buku 156–176.
Kuis: Serebrovaskular & Supraaorta (Bab 6–8)
Tiga soal untuk menguji pemahaman Bab 6, Bab 7, dan Bab 8.
1. Pasien dengan stenosis karotis interna 70–79% simtomatik memiliki risiko stroke pada tahun pertama sebesar:
2. Pada stent arteri vertebralis untuk lesi ostial, posisi ideal ujung proksimal stent adalah:
3. Ambang tekanan translesi yang dipakai sebagai indikasi revaskularisasi arteri subklavia atau innominate adalah: